Бронхиальная астма (Внутренние болезни)

Среди внутренних болезней бронхиальная астма является распространенным и значимым в социальном плане заболеванием. Абсолютные цифры статистики указывают на пораженность этой патологией органов дыхания в России более 7 млн человек. Проводимая базисная терапия нередко оказывается малоэффективной, что требует затрат на оказание неотложной помощи при приступах удушья. Кроме того, у больных отмечается ухудшение качества жизни, частичное снижение либо полная утрата трудоспособности, инвалидизация.

Кому довелось видеть больного в то время, когда он задыхается, запомнит эту картину навсегда. Что характеризует заболевание в отсутствии обострения, в межприступный период? Кому угрожает появление такой проблемы со здоровьем? Что надо знать заболевшему? Как избежать этой болезни? Поскольку эти вопросы интересуют многих, стоит посмотреть на ситуацию с бронхиальной астмой в таком аспекте.

Причины БА

Начало заболевания чаще приходится на детский возраст и сопряжено с различными аллергическими проявлениями, такими как аллергический ринит, атопический дерматит, конъюнктивит. Обструкция, возникшая впервые в пожилом возрасте, требует исключения хронических обструктивных заболеваний, рака легких. В детском возрасте вероятность заболеть БА увеличивается при отягощенном семейном анмнезе по астме, а также при выявлении повышенного содержания в крови иммуноглобулина Е, особенно сочетанного с антителами к белку коровьего молока, куриных яиц и аэроаллергенов.

Провоцирующим моментом для ухудшения состояния больного является контакт со специфическими триггерными факторами. Наиболее значимы следующие:

• Домашняя пыль и аллергены клещей.
• Мех натуральный.
• Шерсть и не только домашних животных.
• Аллергены домашних тараканов.
• Грибы и разные виды плесени.

У детей провоцирующим моментом могут выступать пищевые аллергены.

Вдыхание табачного дыма, пассивное курение в любом возрасте усугубляет течение болезни.

Классификация

Классификация определяет степень тяжести бронхиальной астмы в зависимости от частоты дневных и ночных эпизодов удушья, их длительности, а также от данных функциональных проб. Принято выделять:

1. Интермиттирующую (преходящую) БА.
2. Персистирующую (постоянно присутствующую) БА легкой, средней и тяжелой степени.

Преходящая астма характеризуется легкими короткими редкими симптомами заболевания с частотой дневных признаков болезни реже раза в неделю, ночных – не чаще раза в полмесяца. Показатели проб опускаются не ниже 80% от нормы.

Легкая степень персистирующей астмы ставится тогда, когда частота симптомов чаще, чем при интермиттирующей, но не превышает однократной в дневное время, при этом сопровождаются снижением физической активности и нарушением сна.

Средняя тяжесть протекает с каждодневными приступами, физическая активность резко падает, ночные обострения достигают несколько раз в неделю, ингалятор используется ежедневно, значения проб в пределах 60–80% от нормы.

Тяжелая персистирующая астма – частые продолжительные удушья, особенно по ночам, физическая активность снижена, больной не спит по ночам, параметры проб не превышают 60% нормы.

Есть другая классификация, отражающая ответ организма на лекарственное воздействие:

1. Контролируемая.
2. Частично контролируемая.
3. Неконтролируемая бронхиальная астма.

Она позволяет судить об эффективности базисной терапии.

Симптомы

Бронхиальную астму определяют как хроническое воспалительное заболевание органов дыхания, сопровождаемое разной степени обструкцией (сужением) и повышенной реактивностью дыхательной системы. Важный момент – обструкция обратима. Она происходит вследствие спазма гладких мышц бронхов разного порядка, при этом бронхиальная стенка становится набухшей, отекает, наполняется клетками, характерными для воспалительной реакции, в просвете бронха накапливается слизь.

У больного появляется:

• Мучительный кашель.
• Одышка.
• Затруднение выдоха.
• Ощущение сдавления.
• Чувство стеснения в области груди.
• От больного на расстоянии слышны хрипы, напоминающие свист.

Особенно опасны ночные и предрассветные часы – тогда проявления болезни наиболее выражены.

Диагностика

При расспросе пациента удается установить, что у него или в семье имеется аллергическое заболевание либо кто-то из родственников страдает бронхиальной астмой. При этом больной будет жаловаться либо на кашель, особенно ночью, либо на периодически возникающие свистящие хрипы, затруднение дыхания, стеснение в груди. Эти жалобы могут быть разрозненными либо сочетанными. Им свойственно усиливаться при общении с домашними питомцами, при контакте с агрессивными жидкостями и средствами бытовой химии, клещами, живущими в пыли, скапливающейся в домах, при вдыхании пыльцы растений. Провоцируются симптомы также перепадами температуры в помещении, ОРВИ, психическими и физическими перегрузками.

При осмотре больного доктор заметит:

• Чрезмерную подвижность дыхательной мускулатуры при дыхании.
• Синюшность кожи вокруг глаз.
• Складочку поперек спинки носа.
• При выслушивании легочных полей определяются сухие свистящие хрипы. У детей до 1 года, перенесших не менее 3 приступов, сопровождаемых такими хрипами, следует задуматься о наличии БА.

Детям старше 5 лет и взрослым проводят функциональные пробы:

1. Спирометрия. При этом диагностическое значение имеют следующие показатели и их соотношение: объем фиксированного выдоха за 1 секунду и жизненная емкость легких. Снижение соотношения ниже 80% указывает на обструкцию, а увеличение ОФВ1 на 12% после применения сальбутамола или глюкокортикоидов – на обратимость процесса.
2. Пикфлоуметрия. Это определение пиковой скорости выдоха, измеряемой при помощи простого устройства. Исследования проводят утром и вечером, и если показатели разнятся на 20% и более, это указывает на наличие астмы. В процессе лечения ведется постоянный самоконтроль за показателем пиковой скорости выдоха.
3. Для выявления гиперреактивности рекомендованы пробы с физической нагрузкой.
4. Лабораторное обследование выявляет повышение общего иммуноглобулина Е и повышение эозинофилов в лейкоцитарной формуле.

Что касается выявления аллергенов, нужно отметить, что особого диагностического значения они не имеют, но роль их в профилактике обострений неоспорима.

Лечение

Целью терапии является перевод астмы в контролируемую форму. При этом стараются соблюсти условия отсутствия нежелательных побочных эффектов от лекарственных средств и без удорожания стоимости лечения.

Препараты для лечения бронхиальной астмы делятся на 2 группы:

• Средства для оказания неотложной помощи, для снятия бронхоспазма. К этой группе фармакологических средств относятся бэта-2-агонисты (Сальбутамол, Фенотерол, Формотерол) и ингаляционные антихолинергические средства (Ипратропия бромид и Тиотропия бромид).
• Поддерживающая терапия. Эта группа включает ингаляционные и системные кортикостероиды, комбинации бэта-2-агонистов и ингаляционных КС, теофиллины пролонгированного действия, антагонисты лейкотриеновых рецепторов и антитела к иммуноглобулину Е.

Препаратами выбора (первая линия) при лечении персистирующей астмы любой степени тяжести служат ингаляционные кортикостероиды. Наиболее широко применяется Бекламетазон дипропионат, Будесонид, Флутиказон пропионат, Циклесонид.

Существующая ранее стратегия увеличения дозы КС при среднетяжелой и тяжелой персистирующей астме отошла в прошлое. Доказана эффективность сочетания средних доз ингаляционных КС с длительно действующими бэта-2-агонистами. Наиболее удачными признаны сочетания Флутиказон/Салметерол. Оба вещества соединены в одном ингаляторе.

Не уступают в эффективности препараты дженерики. Их плюсом является более доступная цена. Таким препаратом является Сальмекорт. Его применяют 2 раза в день путем ингаляции дозированного коичества лекарства.

Применение системных КС для базисной терапии неоправданно из-за побочных эффектов.

Вторая линия препаратов – пролонгированные теофиллины. Новое направление у больных с высоким уровнем иммуноглобулина Е – его антагонисты. Примером может служить Омализумаб.

Ежедневное использование средств неотложной помощи указывает на то, что астма у пациента течет в неконтролируемой форме, а значит, требуется коррекция поддерживающей терапии.

Адекватно назначенная терапия дает возможность перевести астму в контролируемую форму, поддержание которой в течение 3 месяцев позволяет снизить дозу базисной терапии на 25–50%.

Когда срочно нужна помощь?

Важно обучить больного не только правилам использования ингалятора и средств самоконтроля, но и дать четкую информацию, когда необходимо обратиться за медицинской помощью. О тяжелом астматическом приступе, требующем участия врача, говорят следующие признаки:

• Больной возбужден, занимает вынужденное положение (сидячее), произносит вместо связанной речи отдельные слова.
• Частота дыханий свыше 30 за минуту.
• Дыхание громкое свистящее либо отсутствует.
• Тахикардия до 120 ударов за минуту.

Риск смерти возникает у больного, принимающего или недавно отменившего прием кортикостероидов, имевшего госпитализацию в связи с приступом в течение последних 12 месяцев, страдающего психическим заболеванием, нарушившим план лечения.

Неблагоприятна ситуация, при которой нет ответа на применение бронходилататора либо он прекращается в течение 3 часов. Также тяжелым состоянием считается отсутствие эффекта на протяжении 6 часов от начала лечения кортикостероидами либо прогрессирующее ухудшение, несмотря на проводимую терапию.

Важно запомнить, что применение седативных препаратов с целью успокоить больного категорически противопоказано.

Профилактика

Профилактические мероприятия складываются из нескольких этапов:

1. Первичная профилактика. Начинается с периода новорожденности. Ее цель – не допустить развития у ребенка аллергий. Мероприятия просты: грудное вскармливание, избавление ребенка от пассивного курения, способного вызвать обструкцию бронхов.
2. Вторичная профилактика проводится детям из групп риска с возможными симптомами кашля и свистящих хрипов, при отсутствии БА. Это маленькие пациенты из семей, в которых есть больные астмой, дети с аллергическими проявлениями и ребята с повышенным содержанием иммуноглобулина Е. Им профилактически назначается Цетиризин в течение полутора лет.
3. Третичная профилактика касается детей, больных бронхиальной астмой. Цель ее – не допустить утяжеления течения заболевания, снизить частоту и продолжительность приступов.

Третичная профилактика подразумевает под собой снижение уровня сенсибилизации. Чем реже ребенок встречает внешние аллергены, тем больше облегчается течение астмы. Что можно практически сделать в своем доме:

• Ковры и ковровые покрытия заменить на линолеум, деревянный пол или паркет. При невозможности такой замены рекомендуется проводить обработку против клещей домашней пыли, живущих в коврах.
• Матрасы, подушки и одеяла должны находиться в специальных непроницаемых чехлах. Постельное белье еженедельно стирают в горячей воде.
• Уборку проводят при помощи моющего пылесоса с толстостенным пылесборником.
• Следует категорически избавиться от плесени и поддерживать нормальную влажность в помещении.
• Мягкие игрушки рекомендуется стирать в горячей воде или периодически замораживать.
• Аллерген домашних тараканов провоцирует приступы астмы, поэтому необходимо избавляться от них.
• Исключение из питания пищевого аллергена. Имеет значение у детей раннего возраста.
• В доме, где находится больной астмой, не рекомендуется использовать средства бытовой химии, делать ремонт.

Что касается «братьев наших меньших», то общение с ними должно быть запрещено или резко ограничено. Домашние питомцы не должны находиться в жилых помещениях, спальнях и детских комнатах. Доказано, что даже после полного удаления кошек и собак из квартиры, аллерген сохраняется на протяжении нескольких месяцев.

Следует подчеркнуть, что бронхиальная астма – одна из немногих болезней, требующих кроме постоянного сотрудничества больного с врачом самоконтроля и самодисциплины. В лечебном учреждении пациент получает памятку с указанием действий при изменении состояния и самочувствия. Иногда для удобства пользования рекомендации даются в виде «зон». Различают зеленую, желтую и красную зоны. Четкое выполнение рекомендаций врача позволит больному как можно дольше находиться в зеленой зоне.

На современном этапе развития медицины полностью вылечить бронхиальную астму не представляется возможным, но стабилизировать ее течение и избежать приступов, уменьшить прием препаратов – реально выполнимая задача.