Внебольничная нижнедолевая правосторонняя пневмония

Внебольничная пневмония — это воспаление лёгких, которое произошло не в стенах медицинского учреждения. В превалирующем большинстве случаев проявляется типичными симптомами инфекционного поражения нижних дыхательных путей, таких как высокая температура, кашель с выделением мокроты, болезненностью в области грудной клетки и др.

Распространённость болезни

Внебольничная пневмония считается одной из наиболее часто встречаемых острых инфекционных патологий. В среднем заболеваемость среди работоспособного населения составляет до 12%, в более возрастных группах (65 лет и старше) может достигать 25–40%. Как правило, уровень смертности у пациентов, не имеющих сопутствующих болезней, колеблется в пределах 1–3%. Если же имеется отягощающая сопутствующая патология (хронические болезни дыхательной системы, опухоли, сахарный диабет и т. д.) или тяжёлое течение воспаления лёгких, летальность возможна в 15–30% случаев.

Независимо от вида внебольничной пневмонии (правосторонняя нижнедолевая или левосторонняя верхнедолевая), антибактериальные препараты являются основным компонентом терапевтического курса.

Классификация

В настоящее время принято достаточно много различных классификаций внебольничных пневмоний: по этиологическому фактору, локализации воспалительного процесса, степени тяжести, характеру течения и др. Кроме того, пневмонию условно разделяют на 3 группы:

• Не требует госпитализации. Примерно 80% пациентов с воспалением лёгких относятся к этой группе. У них наблюдается лёгкая степень тяжести. Лечение может проходить в амбулаторных условиях. Уровень летальности достаточно низкий (1–5%).
• Необходима госпитализация в пульмонологическое отделение. У около 20% пациентов отмечается выраженная симптоматика и обычно присутствуют сопутствующие хронические болезни. Риск смертности может доходить до 12%.
• Показана госпитализации в отделение интенсивной терапии. При тяжёлых формах внебольничной пневмонии показатель летальности достигает 40%.

Неспециалисту порой трудно разобраться в диагнозе. Рассмотрим конкретный пример, когда у пациента выявлена внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония. О чём это говорит? Это означает, что внебольничная пневмония развилась в нижней доли лёгкого справа.

Причины

Клинически доказано, что нормальная микрофлора, обитающая в верхних дыхательных путях, играет определяющую роль в развитии внебольничных пневмоний. Естественно, не все бактерии, попавшие в нижние отделы дыхательной системы, способны спровоцировать воспалительный процесс. Чаще всего пневмококк и гемофильная палочка становятся возбудителями болезни. У 30–50% пациентов выявляется пневмококк, в 10% случаев ответственность ложится на гемофильную палочку.

Доля атипичных микроорганизмов в структуре заболеваемости составляет 8–30%. К атипичным возбудителям внебольничной пневмонии относят:

• Хламидии.
• Микоплазмы.
• Легионеллы.

В редких случаях (менее 5%) вызвать воспаление лёгких могут золотистый стафилококк, клебсиеллы и другие виды энтеробактерий.

Факторы, которые предрасполагают к возникновению внебольничной пневмонии:

• Табакокурение.
• Злоупотребление алкогольными напитками.
• Хронические болезни бронхов.
• Неблагоприятные профессионально-производственные факторы, в частности загрязнение воздуха вредными веществами.
• Пороки развития органов дыхательной системы.
• Иммунодефицитные заболевания.
• Продолжительный курс терапии химиотерапии.

Каким бы ни был диагноз, будь то внебольничная правосторонняя пневмония или левосторонняя, лечение может назначить только высококвалифицированный врач-специалист.

Клиническая картина

Начало заболевания обычно острое. Появляется ощущение слабости, повышенной утомляемости, подъём температуры. Какие характерные клинические симптомы могут указывать на наличие инфекционно-воспалительного процесса в лёгких:

• Кашель.
• Выделение мокроты.
• Болезненность в грудной клетке.
• Одышка.

Практически при всех пневмониях внебольничных присутствует кашель. Обычно в начале болезни отмечается сухой кашель. Многие пациенты в первые дни высказывают жалобы на частые покашливания. Через некоторое время кашель становится продуктивным. Выделяемая мокрота носит слизисто-гнойный характер. Если больной до воспаления лёгких страдал хроническим бронхитом, кашель будет более выражен и сопровождаться выделением большего количества мокроты.

Боль в области грудной клетки наиболее часто возникает при долевой пневмонии. Возникновение болезненности связывает с тем, что в патологический процесс вовлекается плевра и нижние межрёберные нервы. Например, если развилась внебольничная правосторонняя долевая пневмония, справа в груди будет ощущаться наибольшая болезненность. Кашель и глубокое дыхание обычно приводят к её усилению.

При воспалении лёгких нередко наблюдается затруднение дыхание в виде появления одышки. Пациент как бы ощущает заложенность в груди. Особенно она выражена, если развивается крупозная пневмония. Тяжёлое течение заболевания может привести к острой дыхательной недостаточности.

Согласно клинической статистике, внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония возникает чаще, чем левосторонняя.

Диагностика

На сегодняшний день рентгенография является основным методом диагностики внебольничной пневмонии. Она позволяет определить не только патологический очаг в лёгком, но и оценить характер течения болезни. Кроме того, рентгенографическое исследование даёт возможность выявить жидкость в плевральной полости, очаги распада легочной ткани (деструкции), признаки сердечной недостаточности. Следует отметить, что стафилококки, аэробные грамотрицательные бактерии и анаэробы могут образовать полости распада легочной ткани, в то же время для пневмококков, микоплазм и хламидий это не характерно.

Немаловажное значение в диагностике внебольничной пневмонии имеет микробиологическое исследование мокроты. Материал для анализа необходимо брать до проведения антибактериального лечения. Тем не менее если применение антибиотиков уже начали, прерывание терапии считается нецелесообразным. В некоторых случаях для забора материала могут задействовать такой метод, как фибробронхоскопия. Благодаря микробиологическому исследованию, как правило, удаётся установить возбудителя воспаления лёгких.

Если обнаруживается жидкость в плевральной полости, также проводят её анализ. Для этого необходимо выполнить плевральную пункцию. Ко всему прочему, при подозрении на туберкулёзное поражение лёгких показана фибробронхоскопия. Несвоевременная диагностика и запоздалое назначение антибактериальных препаратов зачастую приводят к существенному ухудшению прогноза заболевания.

Лечение

В зависимости от тяжести состояния и характера течения заболевания, лечение внебольничной пневмонии может проходить как в амбулаторных условиях, так и в стационаре. Основные цели терапии:

• Уничтожение возбудителя инфекции.
• Ликвидация клинических проявлений болезни.
• Устранение функциональных расстройств.
• Восстановление структуры легочной ткани.
• Проведение профилактики осложнений.

Назначение эффективной антибактериальной терапии является ключевым методом в лечении воспаления лёгких. Целесообразность применения таких лекарственных препаратов, как иммуномодуляторы, биогенные стимуляторы и антигистаминные средства, не доказана. Нестероидные противовоспалительные лекарства рекомендуется использовать короткими курсами только при высокой температуре и выраженном болевом синдроме.

Как внебольничная правосторонняя пневмония, так и левосторонняя или даже двусторонняя, требуют одинакового подхода к лечению.

Лечение амбулаторных пациентов

Больные, у которых нетяжёлое течение заболевания и отсутствуют какие-либо серьёзные осложнения, проходят терапию в амбулаторных условиях. Препаратами выбора считается назначение амоксициллина и макролидных антибиотиков. Если есть непереносимость к β-лактамным препаратам или подозрения на хламидиозную и микоплазменную пневмонию, отдают предпочтение макролидам. В случае неэффективности переходят на альтернативные лекарственные средства, например, фторхинолоны (Левоксимед, Лефокцин, Авелокс, Моксимак).

Первичная эффективность применяемой терапии должна оцениваться через 2–3 суток после её начала. На что следует обратить внимание:

• Уменьшение признаков интоксикации.
• Нормализация температуры (меньше 37,5 °С).
• Отсутствуют симптомы дыхательной недостаточности.
• Пациент не отхаркивает гнойную мокроту в большом объёме.

Если же держится высокая температура и клиническая картина заболевания склонна к прогрессированию, необходимо заменить антибиотик и рассмотреть вариант госпитализации. Продолжительность терапевтического курса в среднем составляет 7–10 суток. Вместе с тем лечение хламидийной и микоплазменной инфекции дыхательной системы должно длиться не менее двух недель.

Дозировку и кратность применения антибактериальных препаратов для лечения внебольничной пневмонии должен расписывать исключительно лечащий врач.

Показания для госпитализации

Примерно 20% пациентов с воспалением лёгких различной этиологии нуждаются в госпитализации. Какие показания для перевода на стационарное лечение:

• Температура выше 40 °С.
• Слишком учащённое дыхание.
• Низкое кровяное давление.
• Нарушение сознания.
• Поражение более чем одной доли лёгкого.
• Обнаружение очагов распада легочной ткани (полости деструкции).
• Наличие жидкости в плевральной полости.
• Прогрессирующие ухудшение состояния больного.
• Клинические признаки сепсиса или полиорганной недостаточности.
• Нет возможности обеспечить адекватный уход или выполнение врачебных назначений в амбулаторных условиях.

При крайне тяжёлом течении внебольничной пневмонии пациента направляют в отделение интенсивной терапии.

Лечение госпитализированных пациентов

В стационаре обычно начинают терапию с антибиотиков для внутримышечного и/или внутривенного введения. Перевод на таблетированные формы препаратов возможен через несколько дней, если отмечается положительная динамика (снижение температуры, улучшение общего состояние и т. д.). Если отсутствует клинический эффект, рекомендуется провести корректировку терапевтического курса. В случае необходимости меняют антибактериальные препараты на более сильные. Средняя продолжительность терапии — до 10 суток. Хламидийная и микоплазменная пневмония лечится на протяжении 14 дней. При стафилококковом и энтеробактериальном воспалении лёгких лечение должно продолжаться от двух до трёх недель. Антибактериальные препараты, которые могут быть задействованы для лечения внебольничной пневмонии в условиях стационара:

• Ампициллин.
• Амоксиклав.
• Цефотаксим.
• Цефтриаксон.
• Цефепим.
• Кларитромицин.
• Линкомицин.
• Амикацин.
• Ципрофлоксацин.
• Имипенем.

Сохраняющиеся патологические изменения в лёгких, выявленные в процессе рентгенографии, не являются показанием для продолжения антибактериальной терапии. Однако если длительно не проходят клинические симптомы и присутствуют лабораторно-рентгенологические признаки заболевания, следует исключить другую патологию (например, рак или туберкулёзное поражение). Для контроля эффективности лечения рентгенографическое обследование следует делать через 15–20 дней после начала терапии и в любой момент в случае значительного ухудшения состояния больного.

Получив результаты микробиологического исследования мокроты, лечащий врач должен откорректировать терапевтический курс, перейдя на антибактериальные препараты, к которым чувствительны возбудители внебольничной пневмонии.

Лечение осложнений

У некоторой части больных могут развиться достаточно серьёзные осложнения, которые необходимо экстренно купировать. При возникновении экссудативного плеврита, когда жидкость воспалительного характера скапливается в плевральной полости, показано проведение пункции. Эта процедура позволяет удалить жидкость, которую в дальнейшем отправляют на лабораторное исследование. По анализу экссудата можно судить о стадии развития воспаления плевры.

Абсцесс лёгкого и эмпиема плевры (гной в плевральной полости) требуют более массивной антибиотикотерапии. Как правило, отдают предпочтение лекарственным препаратам из группы цефалоспорины третьего и четвёртого поколения. Следует отметить, что введение антибиотиков в плевральную полость не имеет доказательств клинической эффективности. Для удаления гноя из плевральной полости ставят дренаж. Если он оказывается неэффективным, выполняют иссечение патологических участков плевры.

Тяжёлое течение внебольничной пневмонии нередко сопровождается острой дыхательной недостаточностью. Показания для проведения искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ):

• Остановка дыхания.
• Нарушение сознания.
• Состояния психомоторного возбуждения.
• Резкие и выраженные скачки кровяного давления.

Одно из самых опасных осложнений внебольничной пневмонии считается развитие сепсиса и септического шока. Наблюдается системная воспалительная реакция, распространение инфекции по различным органам и тяжёлое нарушение основных функций организма. Антибиотики вводятся внутривенно в максимально допустимой дозировке. Показано проведение интенсивной терапии для стабилизации состояния пациента.

Назначаются инфузионные растворы, инотропные лекарственные препараты и др. При необходимости подключают к ИВЛ. В комплексную терапию сепсиса входит применение препаратов иммуноглобулинов. В то же время использование глюкокортикостероидов (Гидрокортизон) носит дискуссионный характер.

Гнойно-деструктивные осложнения внебольничной пневмонии требуют не только адекватной антибиотикотерапии, но и хирургического вмешательства. В первую очередь это касается эмпиемы плевры. Наиболее часто приходится прибегать к торакотомическому дренированию. Достаточно редко используют торакоскопию и иссечение поражённых участков плевры. Обширный абсцесс лёгкого, не поддающийся консервативным методам лечения, также удаляется оперативным путём после стабилизации состояния больного. Объём необходимых оперативных вмешательств определяет врач-специалист.

Прогноз

Через 15–20 дней после начала терапии следует осуществлять рентгенологический контроль. Если сохраняются очагово-инфильтративные изменения в легочной ткани и имеется риск затяжного течения болезни, рекомендуется повторить исследование примерно через месяц. При прогрессировании патологических нарушений в лёгких применяют дополнительные методы обследования (компьютерную томографию, фибробронхоскопию и др.). Стоит заметить, что курс антибактериальной терапии нельзя прерывать или продлевать без уведомления лечащего врача. Только беспрекословное исполнение всех рекомендаций специалиста позволяет рассчитывать на благоприятный исход.

Самостоятельное лечение внебольничной пневмонии любой степени тяжести абсолютно противопоказано.

Для большинства пациентов, не имеющих серьёзных проблем с иммунной системой, прогноз при внебольничной пневмонии благоприятный. Заметное улучшение общего состояния наблюдается на 2–4 сутки терапии. Нормализация рентгенологической картины отмечается через 3–4 недели. Какие факторы риска предрасполагают к затяжному течению болезни:

• Пациенты в возрасте 55 лет и старше.
• Злоупотребление алкоголем.
• Хронические обструктивные заболевания лёгких.
• Серьёзные проблемы с сердцем.
• Сахарный диабет.
• Неэффективная терапия.
• Вторичное инфицирование.

При отсутствии терапевтического эффекта от применяемого лечения, необходимо провести дополнительное обследование (например, компьютерную томографию, фибробронхоскопию и др.).

Профилактика

На сегодняшний день для предупреждения развития внебольничной пневмонии (правосторонней, левосторонней или любой другой формы) широко применяют специфическую профилактику. С этой целью используются пневмококковая и гриппозная вакцины. Многие ведущие специалисты рекомендуют прибегать к пневмококковой вакцине, если имеется высокий риск возникновения пневмококковой инфекции у следующих категорий людей:

• Мужчины и женщины пожилого возраста (65 лет и старше).
• Пациенты (2–64 лет), страдающие хроническими болезнями сердца, бронхов и лёгких, сахарным диабетом, алкоголизмом и т. д.
• Люди (2–64 лет), у которых диагностирована серповидно-клеточная анемия или удалена селезёнка.
• Пациенты от двух лет и старше, имеющие иммунодефицитные состояния.

Как показывает клиническая практика, современные гриппозные вакцины помогают предотвратить заболевание гриппом и его осложнениями, включая пневмонию, у людей до 65 лет. Кому показана гриппозная вакцина:

• Люди, которым 50 лет и старше.
• Пациенты с хронической сердечной и легочной патологией.
• Люди с иммунодефицитными состояниями.
• Женщины, находящиеся на втором и третьем триместрах беременности.
• Медицинские работники, постоянно контактирующие с больными.

Середина осени считается оптимальным временем для вакцинации. Допускается одновременное введение пневмококковой и гриппозной вакцин, но только в разные части тела. Подобная вакцинация не влияет на частоту побочных реакций и не вызывает снижение иммунитета.

Хотелось бы обратить внимание, если у вас отмечаются кашель, высокая температура, общее недомогание и другие симптомы, напоминающие простуду, на протяжении 4–5 дней и при этом самостоятельное лечение не помогает, настоятельно рекомендуем обратиться к врачу.