Одним из самых опасных осложнений у пациентов после острого нарушения мозгового кровообращения является пневмония. По статистике в 50% случаев она возникает как осложнение ишемического инсульта, в 35% – геморрагического, и в 45% –субарахноидального. Почти в 15% из них воспаление легких заканчивается летальным исходом.
Содержание
Причины развития осложнения
Высокий показатель частоты постинсультной пневмонии прямо связан с тем, что у пациентов тяжелые формы нарушения мозгового кровообращения приводят к глубокому угнетению сознания и дыхания, глотательного и кашлевого рефлекса. Усугубляет ситуацию и гемодинамические изменения в кровообращении легочных тканей, ослабленный иммунитет, сбой в дренажной системе бронхов. Все это способствует дисбалансу в работе нормальной микрофлоры и вытеснению ее на патогенную.
Подавляющее большинство пациентов, поступая в реанимационное отделение или в палату интенсивной терапии, получают так называемую госпитальную пневмонию, развивающуюся в первые двое суток с начала острого периода нарушения мозгового кровообращения.
К факторам, провоцирующим это опасное осложнение, относятся:
- Возраст 60 лет и старше.
- Избыточная масса тела.
- Пребывание пациента более недели на искусственной вентиляции легких.
- Длительное статическое положение, адинамия.
- Хроническая сердечно-сосудистая и легочная патология в анамнезе, уремия и гипергликемия.
В группу риска по развитию осложнения также входят пациенты с пониженным уровнем иммунной защиты и с острыми и хроническими заболеваниями носоглотки и полости рта.
Механизм развития осложнения
Ранняя пневмония после инсульта может возникнуть в случаях бактериального инфицирования из-за недостаточной дезинфекции оборудования, инвазивных процедур (санация, фибробронхоскопия) или отсутствия должного ухода. У лежачих больных после инсульта частички пищи или рвотных масс попадают в отделы верхних дыхательных путей. Нарушенный глотательный акт и отсутствие кашлевого рефлекса дают толчок к развитию аспирационной пневмонии.
Но главной причиной осложнения является застой жидкости в легких из-за выключения из работы диафрагмы. Создается благоприятная среда для развития патогенной флоры и как следствие – пневмония с отеком легких при инсульте.
В более поздний срок (период от 2 до 6 недель) воспаление провоцируют гипостатические процессы: пациент в течение длительного времени лежит на спине, продуктивный кашель отсутствует, мокрота не отходит.
У каждого случая застойной пневмонии свои особенности и клиническое течение, которые зависят от вида возбудителя (грамотрицательная флора, стафилококк, грибковая инфекция, синегнойная палочка, анаэробы), исходного состояния пациента. На скорость развития осложнения также влияет локализация очага в головном мозге.
Клинические проявления
Диагностировать раннюю пневмонию после инсульта достаточно сложно.
Ее симптоматика неспецифическая, по признакам схожа с первичной патологией:
- Умеренная лихорадка.
- Нарушение дыхательного ритма.
- Отсутствие кашлевого рефлекса.
Основными клинико-лабораторными показателями развития пневмонии считаются:
- Повышенное содержание лейкоцитов в крови.
- Гнойное отделяемое из трахеи.
- Патологические изменения на рентгеновских снимках.
- Хрипы, булькающие или клокочущие звуки во время дыхания.
Поздняя пневмония при инсульте проходит с более выраженной симптоматикой:
- Лихорадка до 39–40 °C.
- Частые приступы озноба.
- Выделение гнойной мокроты.
- Влажные хрипы.
На рентгенограмме снижена прозрачность легочного поля с нежными облаковидными инфильтратами небольшого диаметра (до 3 см).
Если специалист диагностирует воспаление на начальной стадии, своевременно начатая терапия дает положительный прогноз.
При подозрении на осложнение назначают томографию, обзорную рентгенографию органов грудной клетки. Для выявления патогенной микрофлоры у пациента проводится забор мокроты.
Лечебная программа
Лекарственная терапия должна решить несколько важных задач:
- Максимально в короткие сроки купировать гипоксию.
- Предупредить развитие отека легких при инсульте.
- Подавить и нейтрализовать возбудителя инфекции.
- Восстановить дренажную способность бронхов.
- Возобновить нормальную работу легких.
- Повысить иммунную защиту.
Медикаментозная терапия антибактериальными препаратами широкого спектра действия назначается сразу же после подтверждения диагноза и длится от 10 до 40 дней. В программу входят антибиотики группы цефалоспоринов I–III поколений, которые сочетаются с аминогликозидами и фторхинолонами в следующих комбинациях:
- Цефтазидим и фторхинолон респираторного вида.
- Амикацин и однин из антисинегнойных пенициллинов.
- Монотерапия цефалоспорином IV поколения (Цефепим).
- Цефтазидим и Цефипим, Имопенем и фторхинолон II поколения.
В лечение включаются:
- Диуретики.
- Кардиотоники.
- Муколитики.
- Препараты, возбуждающие кашлевой центр.
- Иммуномодуляторы.
- Дезинтоксикационные средства
- Нативная или свежезамороженная плазма.
В качестве вспомогательных процедур для улучшения отхаркивания назначается:
- Оксигенотерапия.
- Курс ручного или вибрационного массажа.
- Дыхательные упражнения.
- Физиопроцедуры с бронхолитическими средствами.
Эффективность проведенного лечения проверяется примерно на пятые сутки. Показатели положительной динамики и остановки воспалительного процесса:
- Сниженная до нормальных значений температура.
- Сокращение количества выделенной гнойной мокроты.
- Сниженный лейкоцитоз в крови.
Адекватная и своевременная терапия дает благоприятный прогноз на излечение. Но у возрастных пациентов шансы на выздоровления сокращаются: каждый десятый случай острого нарушения мозгового кровообращения, сопровождающийся воспалением легких, заканчивается смертью.
Профилактика
Воспаления легких можно избежать, если больному будет обеспечен надлежащий уход с выполнением целого ряда важных процедур.
Для работы диафрагмы и устранения застоя необходимы:
- Регулярные переворачивания пациента с правого бока на левый по 6—8 раз в сутки, усаживания на кровати, укладывания на живот.
- Тщательное очищение полости рта: зубов, языка, десен от остатков пищи.
- Ежедневный массаж (от 3 до 5 раз) верхней трети грудной клетки
- Лечебная гимнастика.
- Надувание шариков, полиэтиленовых пакетов, выдувание воздуха через трубочку, вставленную в емкость с водой.
- В домашних условиях рекомендуют чередование банок и горчичников.
Пациент должен лежать на специальной функциональной кровати с приподнятым на 30–60° головным концом. Помещение должно регулярно проветриваться и быть оснащено увлажнителем воздуха.
Медицинский и обслуживающий персонал должен неукоснительно соблюдать правила гигиены, все оборудование и средства ухода тщательно обработаны обеззараживающими растворами.
Ослабленный болезнью пациент должен быть огражден от любых контактов с инфекцией.
Нелеченая пневмония после инсульта всегда приводит к летальному исходу. При несвоевременном лечении заболевание может осложниться абсцессом, гангреной, экссудативным плевритом или эмпиемой.