Далеко не каждому известно, что такое муковисцидоз. А ведь это широко распространенная врожденная патология в современном обществе. Она встречается с частотой 4 случая на десять тысяч новорожденных. И хотя, казалось бы, цифра не такая внушительная, но, если болезнь затрагивает близких, она становится настоящим испытанием. Поэтому следует уделить внимание рассмотрению особенностей муковисцидоза: причин, клинической картины, диагностических критериев и способов терапии.
Содержание
Причины и механизмы
Заболевание муковисцидоз (кистозный фиброз) имеет врожденный наследственный характер. Оно обусловлено мутацией в 7 хромосоме. Это происходит, когда у ребенка сочетаются два (отцовский и материнский) гены, отвечающие за патологию. А родители в таком случае будут носителями муковисцидоза, они не болеют. Вероятность появления патологии составляет 25%, то есть не все дети могут ее получить. Наследование не сцеплено с полом, поэтому болезнь одинаково часто встречается у мальчиков и девочек. Иногда встречаются так называемые мягкие мутации, когда функция гена частично сохранена.
Мутация касается генов, кодирующих специальный белок, так называемый трансмембранный регулятор. Он принимает активное участие в водно-электролитном обмене эпителиальной выстилки респираторного тракта, пищеварительной и репродуктивной системы. Секрет железистых клеток (слизь, слезы, пот) заметно изменяется – становится вязким, содержит мало жидкости, но много ионов (хлора, натрия, кальция) и белка. Нарушение его физико-химических свойств приводит к застойным явлениям, закупорке выводящих протоков и формированию кистозных полостей. Железистые клетки постепенно атрофируются, в них развивается фиброз. На этом фоне присоединяются инфекционные процессы, которые являются постоянным спутником муковисцидоза.
Дыхательная система поражается из-за того, что затрудняется отхождение мокроты. В условиях снижения двигательной активности ресничек мерцательного эпителия вязкий секрет застаивается, на нем поселяются микробы, которые вызывают хроническое воспаление. Бронхиальные железы заполняются гнойным содержимым и выпячиваются в просвет дыхательной трубки, практически перекрывая его. Стенка утрачивает эластичность и расширяется, формируя бронхоэктазы. Легочная ткань подвергается эмфизематозным процессам, а если поток воздуха полностью перекрывается, то образуются ателектазы. Это ведет к неуклонному ухудшению дыхательной функции.
Большую роль играет присоединение вторичной инфекции при муковисцидозе, что обусловлено снижением местной иммунной реактивности. В бронхиальном секрете уменьшается содержание иммуноглобулинов A, лизоцима, лактоферрина, интерферона. Снижается активность клеточного фагоцитоза, замедляется мукоцилиарный клиренс. Все это создает благоприятные условия для размножения микробных агентов и усугубляет патологические изменения при муковисцидозе. Воспалительный процесс, в свою очередь, еще более сгущает бронхиальный секрет, замыкая порочный круг.
Муковисцидоз – это генетическое заболевание, обусловленное врожденной мутацией. У детей нарушается структура белка, регулирующего водно-солевой обмен в клетках эпителия.
Классификация
Как уже стало известно, муковисцидоз у детей характеризуется системностью поражения. В процесс вовлечены железистые клетки, расположенные в дыхательной, пищеварительной и репродуктивной системах. Поэтому по общепринятой классификации болезнь имеет несколько форм:
- Легочная.
- Кишечная.
- Смешанная.
Все зависит от преобладания патологических изменений в тех или иных органах. Но изолированная кишечная форма встречается очень редко. Согласно международным рекомендациям, в диагнозе обязательно указывают функцию поджелудочной железы (не нарушена или недостаточность). Стоит также отметить стертые формы болезни, когда клинические проявления слабо выражены (при «мягких» мутациях). Диагноз муковисцидоза можно предположить и при других заболеваниях, ассоциированных с геном трансмембранного белка:
- Распространенные бронхоэктазы.
- Рецидивирующий панкреатит.
- Обструктивная азооспермия.
Длительное поражение бронхолегочной системы неизбежно приведет к дыхательной недостаточности. Функциональную способность органа оценивают по кислородному насыщению крови (сатурации):
- 1 степень: 90–94%.
- 2 степень: 75–89%.
- 3 степень: менее 75%.
Если рассматривать скорость нарастания вентиляционных нарушений, то дыхательная недостаточность при муковисцидозе будет острой или хронической. Как правило, встречается последний вариант.
Симптомы
Диагностика муковисцидоза начинается уже на первичном этапе оказания медицинской помощи. Врач проводит опрос, определяя жалобы родителей и взрослого пациента, затем выполняет осмотр и физикальное обследование (пальпацию, перкуссию, аускультацию). При классическом течении муковисцидоза симптомы довольно характерны, что не должно вызвать сложностей в диагностике патологии. Но любое предположение врача должно иметь соответствующее обоснование.
Легочная форма
Признаки такой болезни, как муковисцидоз, появляются еще в раннем детстве. Патология врожденная, а потому она может быть заподозрена уже в первый месяц жизни ребенка. Но при стертом течении заболевание могут выявить только у взрослых. Поражение бронхолегочной системы имеет следующие симптомы у детей раннего возраста:
- Бледность кожи.
- Низкая прибавка в весе.
- Вялость.
- Частые респираторные инфекции.
Родители жалуются, что их малыш постоянно кашляет, нередко с явлениями обструкции (одышка, свистящее дыхание) и дыхательной недостаточностью. Могут появляться затяжные бронхиолиты и пневмонии. Последний аргумент является наиболее весомым, чтобы предположить муковисцидоз у новорожденных.
В возрасте старше 3 лет инфекции респираторного тракта сохраняются, но к ним присоединяются астматический компонент и бронхоэктазы. Особенной диагностической значимостью обладает выявление в мокроте синегнойной палочки (Pseudomonas aeruginosa). При аускультации легких определяются сухие (свистящие) или влажные хрипы. Дыхание жесткое, а при пневмониях ослаблено в зоне инфильтрации. Выявляют полипоз носовой полости и синуситы, из-за которых у ребенка постоянный насморк.
У взрослых клиническими критериями болезни считают бронхоэктазы и аллергический аспергиллез. Последний развивается вторично и протекает в виде прогрессирующей бронхиальной астмы с воспалением и фиброзом. Имея такие симптомы, муковисцидоз часто провоцирует признаки хронической дыхательной и сердечной недостаточности:
- Бледность и цианоз кожи.
- Одышка и отеки.
- Учащение пульса.
- Деформация грудной клетки.
- Пальцы в виде барабанных палочек.
В крови уменьшается парциальное давление кислорода, кислотно-щелочной баланс смещается в сторону ацидоза. Пациенты также страдают от хронического фарингита, синусита и тонзиллита.
Легочная форма муковисцидоза проявляется рецидивирующими и затяжными инфекциями респираторного тракта, которые с возрастом прогрессируют и приводят к дыхательной недостаточности.
Смешанная форма
Наиболее частой формой болезни считается смешанная. При этом поражению подвергаются различные системы организма. Патология пищеварительного тракта имеет следующие признаки муковисцидоза у детей:
- Стеаторея (жирный кал).
- Непроходимость кишечника (мекониевый илеус).
- Ректальный пролапс (выпадение прямой кишки).
- Затяжная желтуха новорожденных.
В более старшем возрасте появляются симптомы билиарного цирроза и хронической интестинальной обструкции: боли в животе, пожелтение и зуд кожи, горький привкус во рту, метеоризм. У взрослых появляется панкреатит, наблюдается портальная гипертензия, возникают отеки и образуются камни в желчном пузыре. Мужчины с муковисцидозом страдают обструктивной азооспермией (отсутствие половых гамет в эякуляте).
Отдельного внимания заслуживают электролитные нарушения в организме. У детей симптомы болезни объединяются в комплекс под названием синдром псевдо-Барттера. Он более характерен для грудничков и пациентов, живущих в условиях жаркого климата. Из-за повышенной экскреции натрия с потом и несовершенства терморегуляции нарушается водно-солевой обмен. Появляются следующие изменения в организме:
- Обезвоживанием.
- Снижением калия (гипокалиемия).
- Уменьшением хлора (гипохлоремия).
- Метаболическим алкалозом.
- Повышением концентрации альдостерона и ренина.
Этот список нарушений имеет вполне конкретные клинические признаки. Муковисцидоз с синдромом Барттера можно предположить по снижению аппетита, общей слабости, вялости и сонливости, увеличению количества мочи, падению артериального давления, мышечным спазмам и судорогам, потере массы тела. Отсутствие своевременной коррекции водно-электролитных расстройств может повлечь за собой опасные последствия. Из метаболических нарушений нельзя обойти стороной нарушение толерантности к углеводам, а также дефицит витамина K, из-за которого у детей повышается кровоточивость.
Осложнения
Муковисцидоз у детей и взрослых – это довольно тяжелая болезнь. Без адекватного лечения она сопровождается серьезными нарушениями в организме. К распространенным осложнениям респираторной формы следует отнести:
- Плеврит и пневмоторакс.
- Кровотечение из легких.
- Абсцесс и эмпиема.
- Легочное сердце.
А смешанный вариант болезни имеет дополнительные негативные последствия для пациентов в виде кишечной непроходимости, печеночного цирроза, целиакии, выпадения прямой кишки. Нельзя исключать и обменно-метаболические расстройства в виде сахарного диабета, остеопороза, мочекаменной болезни и др.
При несвоевременном выявлении и неправильной терапии заболевание часто дает осложнения, которые могут представлять серьезную опасность для пациента.
Дополнительная диагностика
Окончательно понять, как развивается муковисцидоз и что это за болезнь, помогают дополнительные методы. Они широко используются для диагностики патологии, начиная с периода новорожденности. Определяющее значение для выявления критериев заболевания имеют:
- Анализ крови на трипсиноген.
- Определение хлоридов пота.
- Молекулярно-генетическое исследование.
Также назначают общий анализ крови (лейкоциты, эритроциты, СОЭ) и мочи, исследование биохимических показателей (электролитов, глюкозы, печеночных и почечных проб, свертывающей системы), микроскопию и бакпосев мокроты, копрограмму (с выявлением панкреатической эластазы), спермограмму, спирометрию, бронхоскопию, рентгено- и томографию. Пациентам необходима консультация пульмонолога, гастроэнтеролога, эндокринолога, уролога.
Кроме того, используют методы перинатальной верификации. УЗИ при беременности может выявить гиперэхогенность кишечника, которая укажет на вероятность мекониевого илеуса. Но этот признак является не очень специфичным. Таким образом, для выявления и уточнения формы муковисцидоза диагностика должна быть комплексной, направленной на определение причины и важнейших проявлений болезни.
Анализ крови на трипсиноген
Важным аспектом диагностики наследственных заболеваний становится неонатальный скрининг, проводимый у детей в первую неделю жизни. Он включает в том числе и анализ на трипсиноген. Это фермент поджелудочной железы, который попадает в кровяное русло при закупорке выносящих протоков вязким секретом. Если его уровень у новорожденного превышает пороговое значение (99,5 центиля), то проводится повторное исследование в последнюю неделю неонатального периода. Положительный результат анализа требует подтверждения потовой пробой.
Определение хлоридов пота
Надежные данные для выявления муковисцидоза предоставляет исследование хлоридов пота. Анализ могут проводить доношенным детям начиная со 2 суток жизни. Пот собирают в специальный коллектор на протяжении получаса. Предварительно следует помыть кожу с мылом и обработать спиртом. Результаты потовой пробы представлены в таблице:
При анализе на проводимость определяется не только хлор, но и другие ионы (натрий, бикарбонат, калий, аммоний). Поэтому его значения выше. Положительный результат потовой пробы подтверждает диагноз муковисцидоза. Но в некоторых случаях с интерпретацией теста возникают затруднения. Это происходит, если выявлены пороговые значения. Нельзя исключать и вероятность ложных результатов, возникающих из-за индивидуальных особенностей организма ребенка, при неправильной подготовке к процедуре.
Молекулярно-генетическое исследование
Заключительным этапом неонатального скрининга считается выполнение молекулярно-генетического исследования. Оно показано всем новорожденным, у которых были положительны результаты анализа на трипсиноген и потовая проба. Генные нарушения выявляются при ДНК-тестировании. Диагностическим критерием считается обнаружение двух патологических мутаций, нарушающих строение трансмембранного регулятора. Среди показаний для анализа можно считать и другие состояния, связанные с дефектом в этом белке: обтурация семявыносящих протоков, рецидивирующий панкреатит, диссеминированные бронхоэктазы.
Молекулярно-генетический анализ можно проводить еще на этапе планирования беременности, обследовав семейную пару на присутствие у них генов муковисцидоза. Также нельзя забывать и о пренатальной диагностике. Однако последняя выполняется после взятия пуповинной крови, а кордоцентез, как и любая инвазивная манипуляция в период вынашивания ребенка, сопряжена с неоправданным риском. При экстракорпоральном оплодотворении проводят преимплантационное исследование, взяв у эмбриона биопсию одного бластомера или трофоэктодермы (последняя считается более безопасной).
Окончательное заключение можно сделать лишь при выявлении необходимых диагностических критериев муковисцидоза.
Лечение
Поскольку болезнь имеет наследственный характер, и ее избежать все равно не удастся, то определяющее значение имеет своевременное лечение муковисцидоза. А это всецело зависит от времени начала диагностики. При ранней терапии у ребенка появляются все шансы на качественную жизнь, без существенных ограничений и неблагоприятных последствий.
Диета
Важным аспектом комплексного лечения патологии считается адекватная нутритивная поддержка. Была выявлена связь между пищевым статусом пациента и легочными проявлениями болезни, поэтому диета показана не только лицам со смешанными формами муковисцидоза. Основными принципами лечебного питания становятся:
- Увеличение калорийности (в 2–3 раза по сравнению с нормой для соответствующего возраста и пола).
- Повышение количества белка (на 50–100% относительно стандартных показателей).
- Высокое потребление жиров (до 40% энергетической ценности).
- Предпочтительнее углеводы из группы полисахаридов (крахмал, пищевые волокна).
- Рекомендовано подсаливать пищу и воду.
Для новорожденных лучшим вариантом станет грудное вскармливание. Но некоторым детям ввиду низкой прибавке в весе приходится добавлять смеси с белковым гидролизатом. Им же рекомендовано более раннее введение прикорма. В подростковом возрасте желательно ограничить или вовсе исключить продукты, создающие дополнительную нагрузку на печень и поджелудочную железу: копчености, жареные блюда, кулинарные жиры, полуфабрикаты, рафинированные углеводы, продукты с химическими добавками (красители, стабилизаторы, консерванты). Очень полезны овощи и фрукты, морская рыба, кисломолочные изделия, растительные масла.
Медикаменты
У пациентов с признаками муковисцидоза лечение не может обойтись без медикаментов. Учитывая системность нарушений в организме, список препаратов довольно обширен. В него входят следующие лекарства:
- Бронхолитики (сальбутамол, ипратропия бромид, фенотерол).
- Секретолитики (Пульмозим, ацетилцистеин, амброксол).
- Кортикостероиды (будесонид, флутиказон, беклометазон).
- Антибиотики (цефалоспорины, аминогликозиды, фторхинолоны, карбапенемы).
- Ферменты (Креон, Панзинорм).
- Нестероидные противовоспалительные (ибупрофен).
- Витамины (A, D, E, K).
При поражении бронхолегочной системы большинство препаратов вводятся в ингаляционной форме, что обеспечивает хороший локальный эффект и позволяет избежать системного действия. Лучше всего пользоваться небулайзерами – аппаратами для создания аэрозоля путем ультразвукового распыления растворов. Секрето- и бронхолитики в сочетании с топическими глюкокортикоидами помогают эффективно устранить симптомы. Муковисцидоз, осложнившийся развитием вторичной бактериальной инфекции в дыхательных путях не обходится без антибиотиков. Их назначают с учетом высеваемой флоры и ее чувствительности к лекарствам. А экзокринная недостаточность поджелудочной железы всегда требует применения ферментов (в виде микросфер). Их принимают во время еды, даже добавляют младенцам в грудное молоко.
Как правило, лечение муковисцидоза происходит в амбулаторных условиях. Если же болезнь сопровождается осложнениями и имеет тяжелое течение, то зачастую требуется госпитализация и парентеральное введение лекарственных препаратов: антибиотиков, солевых растворов, аминокислотных составов, гормонов. Новым направлением в терапии является разработка медикаментов, направленных на коррекцию мутаций – модуляторов и потенциаторов. Исследования в этой области все еще продолжаются, но уже есть определенные успехи, позволяющие существенно улучшить качество жизни пациентов в будущем.
Для пациентов с муковисцидозом единственным шансом становится полноценная терапия, которая назначается исходя из клинических проявлений болезни.
Муковисцидоз или кистозный фиброз – это заболевание наследственного характера. Основным его механизмом является выработка железистыми клетками эпителия вязкой слизи. Поражаются дыхательные пути, пищеварительный тракт, мужская репродуктивная система, страдает обмен веществ. К сожалению, на данный момент еще нет лекарств, способных излечить от генетической патологии, но современная медицина поможет пациенту избавиться от симптомов и достичь хорошего качества жизни.