Дырка в легком: причины

Легочная патология обладает широкой распространенностью среди всех категорий населения. Согласно статистическим данным, она составляет практически треть от общей заболеваемости. И далеко не всегда болезни протекают благоприятно – нередко наблюдаются осложнения в виде деструктивных процессов и образования полостей. Некоторым пациентам после обследования по поводу своей патологии доводилось слышать о дырках в легких. Что это такое, из-за чего развивается и как проявляется – ответы на указанные вопросы находятся в компетенции врачей.

Причины и механизмы

Легочная ткань состоит из альвеол – мелких пузырьков, заполненных воздухом. Совместно с мелкими бронхами и сосудами они занимают весь объем органа. И никаких дырок не должно быть. Но при определенных условиях в легких все же могут образовываться полости. И основной задачей врача является выяснение причины их появления.

Дырка формируется на том месте, где произошла деструкция (разрушение) ткани. Альвеолы и бронхиолы некротизируются и расплавляются, а место повреждения отграничивается воспалительным валом. Безусловно, подобная ситуация свидетельствует о патологии. Но ее происхождение может быть различным. Столкнувшись с полостным синдромом в легких, врачу следует рассмотреть вероятность таких состояний:

• Гнойно-воспалительных (абсцесс и гангрена, туберкулез, бронхоэктатическая болезнь).
• Опухолевых (рак в стадии распада).
• Системных (саркоидоз).
• Грибковых (аспергиллез и гистоплазмоз).
• Паразитарных (эхинококкоз и парагонимоз).
• Других (буллезная эмфизема).

Это наиболее вероятные причины, о которых следует помнить. Ведь в каждом конкретном случае приходится проводить тщательную дифференциальную диагностику, направленную на отграничение схожих симптомов и выявление различий в клинической картине и лабораторно-инструментальных показателях.

Симптомы

Появление полости в легком – процесс вторичный, развивающийся при повреждении легочной ткани. Чтобы сформировалась дырка, необходимо время. Поэтому клиническая картина не может начаться остро – как правило, будут предшествующие симптомы, которые свидетельствуют о первичной патологии.

Но есть ряд общих признаков, на которые следует обязательно обратить внимание, рассматривая синдром полости в легких. Пациенты станут предъявлять жалобы, указывающие на локализацию повреждения:

• Кашель.
• Выделение мокроты (гнойной, «ржавой», с прожилками крови, зловонной).
• Одышка.
• Боли в грудной клетке.
• Повышение температуры.
• Общая слабость, недомогание.

Это субъективные симптомы, которые к тому же не всегда встречаются в полном объеме. А вот объективными критериями дырок в легком служат результаты физикального обследования. К ним следует отнести:

• Отставание пораженной половины груди в дыхании.
• Усиление голосового дрожания над очагом.
• Перкуторный звук с тимпаническим оттенком.
• При аускультации определяется бронхиальное (амфорическое) дыхание, влажные (крупно- или среднепузырчатые) хрипы.

Следует все же помнить, что указанные признаки выявляются лишь в тех случаях, когда размер полости превышает 4 мм, она сообщается с бронхом (содержит воздух) и расположена близко к грудной стенке. Из-за этого многие дырки диагностируются лишь при дополнительном обследовании.

Полостной синдром в легких имеет ряд типичных признаков, но они присутствуют не у каждого пациента.

Абсцесс

Гнойная деструкция легочной ткани зачастую протекает в виде абсцесса. Чаще всего он формируется на фоне пневмонии, травматических повреждений или при аспирации инородных тел. Клиническая картина складывается из двух периодов: формирование гнойника и его вскрытие. Сначала наблюдается воспалительная инфильтрация легочной ткани, затем некроз с расплавлением от периферии к центру, и, наконец, – выстилка стенок полости грануляциями. Этап созревания абсцесса протекает остро:

• Сухой кашель.
• Боли в грудной клетке.
• Одышка.
• Лихорадка гектического типа.

Выражены и другие симптомы интоксикации (потеря аппетита, тошнота, головные боли, недомогание, ломота в теле). Первый период, как правило, продолжается до 10 дней. Затем полость прорывается в близлежащий бронх, что сопровождается улучшением общего состояния. Пациенты отмечают, что при кашле начинает выделяться большое количество гнойной мокроты («полным ртом»). После этого температура снижается, симптомы интоксикации ослабевают, а инфекционное воспаление разрешается. Полость в легком при благоприятном течении закрывается соединительной тканью с формированием локального пневмосклероза.

Гангрена

Легочная гангрена может стать результатом тяжелой пневмонии, абсцесса, бронхоэктатической болезни, гематогенного инфицирования. Она характеризуется гнилостным некрозом довольно обширного участка (сегмент, доля) без склонности к ограничению. Наблюдается выраженная интоксикация с гектической температурой, ознобами и проливными потами, исхуданием, бледностью. Иногда возникают бред и галлюцинации.

Локальными симптомами становятся мучительный кашель, выделение зловонной мокроты и дыхательная недостаточность. Они возникают спустя пару суток после общих признаков. Грязно-серая мокрота при отстаивании принимает характерный трехслойный вид:

• Сверху: пенистая (слизисто-гнойная).
• Посередине: с примесью крови (серозно-геморрагическая).
• Снизу: осадок из секвестрированной ткани и гнойного детрита.

Признаками дыхательной недостаточности становится выраженная одышка, бледность кожи, акроцианоз. Если присоединяется инфекционный шок, то падает давление, учащается сердцебиение, снижается диурез и угнетается сознание. Гангрена может также осложниться легочным кровотечением, пневмотораксом, плевральной эмпиемой, септическим состоянием.

Гнойная и гнилостная деструкция легочной ткани при абсцессе и гангрене имеет много общего, поэтому необходимо тщательно дифференцировать эти два состояния.

Туберкулез

Дырка в легком при фиброзно-кавернозном туберкулезе – очень частая ситуация, если учитывать негативную тенденцию распространения патологии. Пациенты обычно имеют длительный анамнез болезни. Она начинается постепенно, первые симптомы очень скудны:

• Общая слабость.
• Покашливание.
• Субфебрилитет.
• Потливость.

Образование каверны или полости в легком занимает довольно много времени. Как правило, она формируется на месте казеозной пневмонии или воспалительной инфильтрации в верхних или средней долях. Это сопровождается усилением кашля, отхождением гнойно-кровянистой мокроты, одышкой, нарастанием интоксикации.

Бронхоэктатическая болезнь

Стенка бронхов может подвергаться локальным деформациям с образованием расширений, которые за счет ячеистой картины могут приниматься за полости в легком. Бронхоэктазы развиваются из-за врожденной неполноценности соединительной ткани, после длительных воспалительных процессов или при вдыхании инородных тел. Болезнь имеет длительное течение с постоянным кашлем и отхождением большого объема гнойной мокроты (чаще в утреннее время). Патология провоцирует хроническую интоксикацию организма:

• Исхудание.
• Бледность.
• Анемию.
• Слабость.

Дыхательная недостаточность проявляется постоянной одышкой, акроцианозом, деформацией грудной клетки, утолщением фаланг пальцев («барабанные палочки»), изменением ногтей («часовые стекла»). Нередко при интенсивном кашле возникает легочное кровотечение из-за разрыва мелких сосудов.

Рак

Рак легких чаще всего выявляют у людей после 50 лет с длительным стажем курения. На ранних стадиях онкологический процесс практически ничем не проявляется, что затрудняет его диагностику. Дальнейшее развитие опухоли становится причиной появления кашля с прожилками крови, общей слабости, исхудания. Формирование очага распада сопровождается усилением интоксикации, появлением одышки. Увеличиваются внутригрудные, подмышечные, подключичные лимфоузлы на стороне патологического процесса. Как правило, в таких случаях можно думать о метастатическом поражении бронхов, пищевода, печени, костей.

Распад легочной ткани при раке легких в основном наблюдается на поздних стадиях болезни, когда наблюдается диссеминация опухолевых клеток.

Саркоидоз

Под саркоидозом понимают системный гранулематозный процесс с преимущественным поражением дыхательного тракта, причины которого и по сей день остаются неясными. Чаще всего он поражает женщин молодого и среднего возраста. Специфические гранулемы располагаются в легких, бронхопульмональных лимфоузлах, а также в других органах. Сначала в легких наблюдается лимфоцитарно-макрофагальная инфильтрация с васкулитом и альвеолитом. Затем формируются специфические эпителиально-клеточные гранулемы (узелки). В дальнейшем происходит разрушение эластических волокон с образованием кист и каверн, диффузным фиброзом легочной ткани.

Саркоидоз протекает в подострой или хронической формах. Первая характеризуется следующими клиническими признаками:

• Субфебрилитет.
• Двустороннее увеличение лимфоузлов.
• Боли в различных суставах.
• Узловатая эритема.
• Увеит, иридоциклит.
• Сухость во рту (сиалоаденит).
• Паралич лицевого нерва.

Хроническая форма протекает малосимптомно. Сначала беспокоит общая слабость и усталость, потливость, ломота в мышцах. Но затем возникают бронхолегочные проявления: кашель со скудной мокротой, боли в грудной клетке, одышка. Прогрессирование саркоидоза приводит к вентиляционным нарушениям. И хотя картина в легких очень схожа с туберкулезным процессом, полиорганность поражения позволяет предположить верный диагноз.

Аспергиллез

 

Возбудителем болезни считается плесневый грибок, который провоцирует аллергизацию организма и деструктивные изменения в легочной ткани. При нормальных защитных механизмах аспергиллез протекает бессимптомно, однако в случае иммунодефицита развиваются острые или хронические формы патологии. Чаще всего грибки развиваются уже на фоне других заболеваний, попадая в каверны или бронхоэктазы. Аспергиллома представляет собой конгломерат из ниток гриба, покрытый слизью и фибрином. От капсулы его отделяет небольшая прослойка воздуха.

Симптоматика легочного аспергиллеза неспецифична. При инвазии гриба в альвеолы наблюдается кровохарканье. Если же происходит распространение процесса с формированием деструктивной инфильтрации, то наблюдаются влажный кашель, боли в грудной клетке, одышка, лихорадка и интоксикация. При остром течении вероятно поражение околоносовых пазух (синусит), кожи (мелкоточечная сыпь с некрозом).

Гистиоплазмоз

Гистиоплазма – это гриб, обитающий во внешней среде. В организм его споры попадают воздушно-пылевым путем, инициируя первичный грануляционный процесс в легочной ткани, который заканчивается некрозом, абсцедированием и кальцификацией. Это напоминает первичный туберкулез. Антигены возбудителя проникает в лимфоузлы и кровоток, что приводит к аллергизации организма.

Каверны формируются при хроническом прогрессирующем гистиоплазмозе. Пациенты жалуются на повышение температуры тела, кашель с выделением мокроты. Течение болезни длительное с периодами обострений и ремиссий. При диссеминации грибка наблюдается поражение кожи и слизистых (сыпь, язвы на языке), глаз (хориоретинит), увеличение печени и селезенки.

Для гистиоплазмоза в основном характерны легочные формы, но болезнь может приобретать распространенный и тяжелый характер.

Эхинококкоз

При заражении эхинококком паразитарные кисты могут развиваться практически в любом органе, но чаще всего поражаются печень и легкие. Образование растет медленно, поэтому после инфицирования человека долгое время ничего не беспокоит. Клиническая картина формируется тогда, когда киста приобретает значительные размеры, сдавливая органы средостения: бронхи, пищевод, сосуды и нервы. Тогда могут беспокоить следующие проявления:

• Одышка.
• Сильный кашель.
• Боли в грудной клетке и ее деформация.
• Нарушение глотания (дисфагия).
• Паралич диафрагмального нерва.

Над областью кисты определяется притупление перкуторного звука. Когда она прорывается, происходит резкое усиление кашля с отхождением жидкой мокроты солоноватого привкуса и содержащей фрагменты капсулы. Характерны кровохарканье, удушье, аллергические реакции вплоть до анафилактического шока. Полость также может нагнаиваться.

Парагонимоз

Еще одна паразитарная патология, при которой может образоваться дырка в паренхиме органа – это парагонимоз. Болезнь развивается при заражении гельминтом, именуемым легочной двуусткой. Острый процесс сопровождается повышением температуры тела до 39 градусов и выше, кашлем с отхождением мокроты (гной с кровью), одышкой и болями в грудной клетке. Хронизация патологии сопровождается формированием инфильтратов с кавернами, очаговым фиброзом. Возможно развитие легочного сердца, диффузного пневмосклероза. Если яйца паразита диссеминируют по организму, то формируется полисерозит, менингоэнцефалит. При поражении мозга на фоне легочной симптоматики возникает неврологическая.

Буллезная эмфизема

Наконец, причиной полостного синдрома в легких может быть буллезная эмфизема – состояние, характеризующееся разрушением альвеолярных перегородок и образованием воздушных пузырей или кист. Структурные нарушения могут быть врожденного или приобретенного характера. В первом случае речь идет о дефиците альфа-1-антитрипсина, при котором происходит локальный лизис легочной паренхимы, или дисплазии соединительной ткани. Вторичная эмфизема часто развивается на фоне хронических заболеваний с пневмосклерозом.

Пациенты с буллезными полостями в легких часто имеют астеническое телосложение, искривления позвоночника и деформации грудной клетки. У них встречаются вегетососудистые расстройства и слабость мышечного каркаса. При двусторонних и множественных кистах развиваются признаки дыхательной недостаточности. Но наиболее яркая клиника характерна для буллезной болезни, осложненной пневмотораксом. Тогда воздушная полость спонтанно разрывается, провоцируя спадение легкого. Характерны следующие признаки:

• Резкая боль, отдающая в руку, шею.
• Затруднение вдоха.
• Частый сухой кашель.
• Поверхностное дыхание.
• Учащение пульса.

Пациент занимает вынужденное положение, у него в дыхании принимают участие вспомогательные мышцы, что заметно по втяжению межреберных промежутков и яремной вырезки. Воздух может скапливаться под кожей, распространяясь на шею, лицо, нижнюю часть тела. При пальпации этих участков характерна крепитация (схожа со звуком лопания мелких пузырьков).

При буллезной эмфиземе в легких образуются полости различных размеров и локализации. Они могут протекать бессимптомно или давать опасные осложнения.

Дополнительная диагностика

Учитывая очень обширный спектр патологии, при которой может наблюдаться полостной синдром в легких, обследование также будет отличаться обширностью. Ведь клиническая картина – это лишь начало диагностического поиска. Большинство заболеваний сопровождаются схожими проявлениями, что требует четких критериев для дифференцировки. Их как раз и можно получить по результатам лабораторных и инструментальных тестов. Среди необходимых исследований стоит отметить:

• Общий анализ крови: лейкоциты, эритро- и тромбоциты, гемоглобин, СОЭ.
• Биохимия крови: острофазовые показатели, антитела к инфекциям, грибкам и паразитам, онкомаркеры, иммунограмма, белковые фракции, электролиты и пр.
• Анализ мокроты и промывных вод из бронхов: микроскопия (бактерии, споры грибков, яйца и фрагменты паразитов, лейкоциты, эпителий), посев на питательные среды, ПЦР, определение чувствительности возбудителя к препаратам.
• Аллергические пробы: с туберкулином (Манту, Коха), гистоплазмином, эхинококковым (Каццони) и саркоидным (Квейна) антигеном, аспергиллезным диагностикумом.
• Серологические реакции: РСК, РИФ, РП, ИФА.
• Гистологический анализ материала.
• Рентгенография грудной клетки.
• Бронхоскопия с биопсией.
• Томография (компьютерная и магнитно-резонансная).
• Бронхография.

Полость в легком хорошо видна при рентгено- или томографии. Каверны чаще всего имеют округлую или овальную форму. Но при каждом из заболеваний есть свои особенности картинки, на которых также необходимо остановиться. Абсцесс характеризуется появлением на фоне инфильтрации просветления с горизонтальным уровнем жидкости. Множественные каверны, сливающиеся в одну, могут образовываться при гангрене. Бронхоэктатическая болезнь характеризуется ячеистым рисунком, чаще в нижних отделах легких. У пациентов с туберкулезом каверны образуются на фоне специфической инфильтрации, множественных очагов в верхних долях или казеозного распада с дальнейшим фиброзом.

Для раковой полости характерны утолщенные стенки с четкими и полициклическими контурами и малым количеством жидкости. Аспергиллома отличается интенсивной тенью в центре и ободком просветления по краям (скопление воздуха). У эхинококкового пузыря схожая картина, а парагонимоз проявляется множественными мелкими кавернами с толстыми стенками. Буллезная эмфизема диагностируется по сравнительно большим тонкостенным полостям, имеющим ровные и четкие контуры.

Чтобы поставить окончательный диагноз, врачу требуется оценить массу информации, полученной по результатам дополнительного исследования. Получив достоверные данные, можно планировать дальнейшие лечебные мероприятия. Они также будут зависеть от характера патологии, ставшей причиной появления дырки или полости в легких.