Проблема туберкулеза, к сожалению, остается крайне актуальной для многих стран, несмотря на успехи медицины и постепенное снижение заболеваемости. Инфекция все еще сохраняет эпидемический характер, поэтому требует неустанного контроля. Ее опасность заключается в том, что поражаются не только легкие, но и другие органы. Нередко приходится сталкиваться с туберкулезом почек.
Причины и механизмы
Возбудителем туберкулеза является микобактерия (палочка Коха). Она обладает высокой устойчивостью во внешней среде и способна трансформироваться в так называемые L-формы, длительное время сохраняющиеся в организме. Известно, что основной мишенью для микроба считаются легкие, но она способна распространяться по всему организму. Передается инфекция преимущественно воздушно-капельным или воздушно-пылевым путем – от больного активной легочной формой. Но пациент при туберкулезе почек не заразен, если только не выделяет возбудителя с мокротой.
В почки палочка Коха попадает вторично – путем гематогенной (с кровью) или лимфогенной диссеминации из легочных очагов, пораженных лимфоузлов или костей. В единичных случаях микобактерии проникают в здоровый орган по мочевыводящим путям (уриногенно). А вот первичное инфицирование почки встречается крайне редко. Туберкулез мочевой системы в основном характерен для взрослых пациентов, а у детей болезнь встречается лишь в 3% случаев.
Возникновению и развитию инфекции способствует несколько факторов. Из общих необходимо выделить присутствие туберкулезного очага в другом органе и ослабление защитных сил организма. Снижение иммунной реактивности наблюдается при переохлаждении и частых респираторных заболеваниях. А из местных факторов определяющее значение имеют:
- Ослабление микроциркуляции и венозного оттока.
- Нарушение уродинамики (оттока мочи).
- Хронический неспецифический пиелонефрит.
- Образование конкрементов (нефролитиаз).
Микобактерии, проникнув в почку, фиксируются здесь, размножаются и развиваются. Первые патологические изменения (бугорки) охватывают корковый слой, а в дальнейшем специфическое воспаление распространяется на паренхиму и верхушки пирамид. По мере прогрессирования почечные сосочки подвергаются некрозу, образуется полость (каверна), заполненная казеозными массами. Вокруг нее возникают новые бугорки, и так туберкулез поражает всю паренхиму, переходя на лоханки и мочеточники.
Почка поражается туберкулезом вторично, путем диссеминации микобактерий из активного очага, расположенного в других органах. Этому способствуют общие и местные факторы.
Классификация
Специфическое поражение почек имеет некоторые разновидности. В современной классификации отражены такие формы патологии:
- Туберкулез почечной паренхимы.
- Туберкулез почечного сосочка (папиллит).
- Кавернозный туберкулез.
- Фиброзно-кавернозный туберкулез.
- Туберкулезный пионефроз.
Болезнь может сопровождаться осложнениями в виде пиелонефрита, мочекаменной болезни, нефрогенной артериальной гипертензии, почечной недостаточности. А специфический воспалительный процесс после успешной терапии дает малые и большие остаточные явления. К первым относят гидрокаликоз (растяжение почечных чашечек), а вторые включают стриктуры и рубцовые деформации лоханочно-мочеточникового сегмента.
Симптомы
Необходимо отметить, что у туберкулеза почек симптомы неспецифичны и чрезвычайно многогранны. Длительное время болезнь может протекать бессимптомно, стерто или скрываясь за клиникой других заболеваний (пиелонефрит, мочекаменная болезнь, поликистоз, опухоли). Дети инфицируются туберкулезом в раннем возрасте, но поражение почек, к сожалению, выявляется гораздо позднее. В анамнезе у них есть указание на контакт с больным человеком, от которого и произошло заражение.
Туберкулез мочевой системы иногда сочетается с активным процессом в легких, однако чаще всего первичный очаг находится в стадии латенции («спящая» инфекция). А продолжительность периода между заражением и развитием симптоматики напрямую зависит от возраста пациента: у маленьких детей он короче, а у взрослых длиннее. Но так или иначе наступает момент, когда появляются симптомы, свидетельствующие о поражении почек:
- Тупые боли в поясничной области (одно- или двусторонние).
- Частое мочеиспускание.
- Мутная моча.
- Гематурия.
У некоторых пациентов отмечается недомогание, периодически поднимается температура. Но общие признаки выявляются все реже, даже если предполагают туберкулез почек у детей. Как правило, они характерны для папиллита или кавернозного процесса. Тогда наблюдается выраженная интоксикация с приступами острых болей по типу почечной колики. А переход воспаления на мочеточник сопровождается дизурическими явлениями (учащение мочеиспускания, рези).
В значительной степени клинические симптомы туберкулеза почек зависят от стадии развития инфекции и ее осложнений – пиелонефрита, нефрокальциноза, функциональной недостаточности. Исходя из вышеперечисленных особенностей, первичная диагностика болезни существенно затрудняется и запаздывает.
Туберкулезная инфекция в почках не имеет строго характерных признаков, она протекает субклинически и зачастую выявляется уже на стадии осложнений.
Дополнительная диагностика
Чтобы выявить инфекцию, необходимо прибегнуть к специфическим методам исследования. Все пациенты с жалобами на боли в пояснице, дизурические расстройства, появление гноя и крови в моче направляются на дополнительные диагностические процедуры:
- Общие анализ мочи и крови.
- Микроскопия и бакпосев мочи.
- Молекулярно-генетический анализ (ПЦР).
- Серологические тесты (ИФА).
- Туберкулиновые пробы.
- Обзорная рентгенография.
- Экскреторная урография.
- Томография (компьютерная и магнитно-резонансная).
- Ультразвуковая сонография.
- Почечная ангиография.
- Радионуклидная сцинтиграфия.
В распознавании патологии существенную роль играют лабораторные исследования. Общий анализ мочи при туберкулезе почек покажет устойчиво кислую реакцию урины, присутствие в ней лейкоцитов и белка. На ранних стадиях инфекции более вероятна эритроцитурия без лейкоцитурии. А вот общий анализ крови даст информацию лишь о тяжести инфекционного процесса (повышение СОЭ, снижение лимфоцитов, повышение моноцитов и эозинофилов).
Выделение микобактерий с мочой – наиболее патогномоничный признак почечного туберкулеза. Возбудители обнаруживаются с помощью микроскопии или бактериологически. Это является основанием для постановки диагноза даже при отсутствии визуальных (рентгенологических или ультразвуковых) симптомов воспаления. Если же реакция на микобактерии в урине сомнительна, проводят функциональные (провокационные) пробы с туберкулином (Манту, Коха). Существенно более высокой диагностической ценностью (чувствительностью) обладает метод ПЦР, который определяет ДНК возбудителя, а серологический анализ позволяет выявить антитела к микобактериям.
На обзорном рентген-снимке можно заметить кальцинаты в паренхиме почек, при урографии – расширение чашечек и лоханок, полости распада, деформацию сосочков. УЗИ, радиоизотопная сцинтиграфия и ангиография дают возможность выявить структурные нарушения в почечной паренхиме при туберкулезе. Дополнительную информацию о функции мочевыделительной системе дают биохимические анализы (креатинин, мочевина, электролиты). Они позволяют установить снижение скорости клубочковой фильтрации, чем характеризуется почечная недостаточность.
Полноценная диагностика почечного туберкулеза невозможна без лабораторных и инструментальных методов. Они помогают установить наличие возбудителя и спровоцированных им структурно-функциональных нарушений в органе.
Лечение
Детям и взрослым, страдающим от туберкулеза почек, проводится комплексная консервативная терапия медикаментами. Схемы лечения и препараты рекомендованы международными организациями (ВОЗ) и утверждаются на региональном уровне. Пациентов со впервые выявленным туберкулезным поражением мочевой системы лечат следующими медикаментами:
- Изониазид.
- Рифампицин.
- Этамбутол.
- Пиразинамид.
В начальную фазу чаще используют три первых противотуберкулезных препарата (в течение 2 месяцев), а фаза продолжения характеризуется использованием изониазида и рифампицина (длится до полугода). В качестве стартовой терапии могут использовать инъекционные формы лекарств, после которых переходят на таблетки. Если же микобактерии приобретают устойчивость к некоторым химиопрепаратам, схема меняется, а лечение интенсифицируется.
Туберкулез почки иногда требует более радикальной коррекции. Особое значение при осложненной инфекции приобретают хирургические методики, которые позволяют устранить структурные нарушения в органе и нормализовать отток мочи. Они носят органосохраняющий и реконструктивный характер, а выполняются в начальную фазу химиотерапии.
Почечный туберкулез – проблема, актуальная как для взрослых, так и для детей. Эта болезнь является результатом диссеминации возбудителя из первичного очага, который чаще всего расположен в легких. Клиническая картина инфекционного поражения почек во многом неспецифична, поэтому определяющее значение в диагностике имеют дополнительные методы. А установив ключевые симптомы и особенности болезни, врач подберет наиболее подходящее лечение.