Туберкулез – распространенное заболевание инфекционной природы, которое обладает высокой медико-социальной значимостью. Опасность патологии значительно повышается при развитии острых осложнений, требующих оказания неотложной помощи. Какие состояния могут развиться при туберкулезе, чем они характеризуются и какие мероприятия проводятся для нормализации состояния пациента – с этими аспектами и предстоит ознакомиться.
Содержание
Легочное кровотечение
Наиболее распространенным осложнением считается легочное кровотечение при туберкулезе. Оно возникает у четвертой части пациентов, а у трети повторяется. В эту же группу относят и кровохарканье, которое отличается от кровотечения лишь объемом.
Причины и механизмы
Попадание крови в дыхательные пути вызвано самим воспалительно-деструктивным процессом. Чаще всего подобное состояние встречается при инфильтративном, фиброзно-кавернозном туберкулезе, казеозной пневмонии. Основными механизмами развития кровотечения считаются:
- Повышение проницаемости стенки сосудов.
- Локальная гипокоагуляция (снижение свертываемости крови).
- Легочная гипертензия (повышение давления в малом круге).
У пациентов с хронической патологией мелкие сосуды становятся более ломкими из-за склероза, а в результате дисбаланса вегетативной иннервации в них усиливается кровенаполнение, что и провоцирует разрыв. Кровотечение и кровохарканье при туберкулезе могут возникнуть и под влиянием внешних факторов:
- Метеорологических (колебания атмосферного давления, высокая температура и влажность, чрезмерная инсоляция).
- Психоэмоциональных стрессов.
- Приема определенных лекарств (антикоагулянты и антиагреганты).
- Введения туберкулина и вакцины БЦЖ.
Среди причин необходимо отметить и сопутствующую патологию, которая приводит к повреждению сосудистой стенки. Речь может идти о бронхоэктазиях, аспергиллезе, карциноме. Профузное кровотечение также возникает при прорыве в бронх аневризмы.
Причины кровотечения при туберкулезе легких разнообразны, но опосредованы общими механизмами развития.
Симптомы
Клиническая картина определяется прежде всего объемом кровопотери, скоростью развития процесса и его частотой (одномоментное, многократное). Существуют европейские и отечественные критерии диагностики. Согласно первым, легочным кровотечением считается суточная потеря от 200 мл до 1 л крови. Российская классификация подразумевает деление на несколько категорий:
- Малое (от 50 до 100 мл).
- Среднее (100–300 мл).
- Большое (свыше 300 мл).
Первое, по сути, практически не отличается от значительного кровохарканья, когда мокрота густо окрашена в красный цвет. В то же время бывает и микрогемоптое, когда изменения минимальны и заметны лишь при микроскопии (более 4 эритроцитов в поле зрения).
При возникшем осложнении происходит откашливание алой, пенистой и несклонной к свертыванию крови, вкус которой ярко ощущается пациентом. Это сопровождается ощущением клокотания в груди и удушьем. При профузном кровотечении симптоматика нарастает стремительно:
- Головокружение.
- Слабость, заторможенность.
- Бледность кожных покровов.
- Снижение артериального давления.
- Учащенное сердцебиение.
Клиническая картина соответствует коллапсу и геморрагическому шоку. Кроме того, скопление значительного количества крови в просвете дыхательных путей приводит к бронхоспазму и асфиксии. Все это создает крайнюю опасность подобного состояния для жизни пациентов.
Клиническая картина складывается из легочных (локальных) симптомов и системных расстройств, вызванных снижением объема циркулирующей крови и острой анемией.
Дополнительная диагностика
Основной целью диагностики легочного кровотечения является не столько констатация самого факта, сколько установление источника. Помимо клинического анализа крови (эритроциты, гемоглобин, тромбоциты, гематокрит) и коагулограммы, назначаются инструментальные исследования:
- Рентгенография легких.
- Бронхоскопия.
- Бронхиальная ангиография.
Рентгенологический метод позволяет увидеть изменения в легочной ткани, уточнив локализацию процесса. Однако сам источник кровотечения лучше всего визуализируется при бронхоскопии и артериографии.
Лечение
Необходимо отметить, что неотложная помощь при туберкулезе, осложнившимся кровохарканьем, на первичном этапе имеет крайне ограниченный характер. Основная задача – срочно госпитализировать пациента в стационар. При этом он должен находиться в положении сидя или полусидя, чтобы активно откашливать скапливающуюся в бронхах кровь. При профузном кровотечении параллельно вводят:
- Гемостатики (этамзилат, аминокапроновая кислота, викасол).
- Инфузионные растворы (Рингера, Гелофузин).
Методы остановки кровотечения в стационаре могут быть медикаментозными, эндоскопическими, эндоваскулярными и хирургическими. Первые заключаются в использовании препаратов, снижающих давление в легочной артерии и бронхиальных сосудах. Ими могут быть:
- Периферические вазодилататоры (нитропруссид натрия).
- Ганглиоблокаторы (бензогексоний, азаметония бромид).
- Миотропные спазмолитики (аминофиллин, дротаверин).
Наряду с этим, применяют противотуберкулезные средства и антибиотики для профилактики аспирационной пневмонии. Если кровотечение малое или среднее, то консервативными способами оно останавливается в большинстве случаев. В противном случае необходимо воспользоваться более радикальными методами. Эндоскопический способ подразумевает воздействие на источник кровотечения путем диатермокоагуляции, лазерной фотокоагуляцией или временной обтурации бронха. Используются и эндоваскулярные техники, с помощью которых производится эмболизация поврежденного сосуда.
Неэффективность вышеописанных способов диктует необходимость хирургической коррекции. Основной метод при кровотечениях – это сегментарная или долевая резекция легкого (максимально щадящая). В ряде случаев, особенно при кавернозном туберкулезе, практикуют накладывание искусственного пневмоторокса или пневмоперитонеума.
Основным направлением лечебной коррекции является остановка продолжающегося кровотечения, что осуществляется различными методами.
Спонтанный пневмоторакс
Неотложные состояния при туберкулезе не ограничиваются лишь кровотечением. К ним относят и спонтанный пневмоторакс – скопление воздуха в плевральной полости при сообщении ее с бронхом.
Причины и механизмы
Развитие спонтанного пневмоторакса при туберкулезе чаще всего обусловлено прорывом в плевру поверхностно расположенных очагов казеозной пневмонии, каверн и булл. Способствовать этому могут физическая нагрузка, сильный кашель или натуживание. Если сообщение с бронхом является свободным, то такой пневмоторакс называется открытым. В этом случае при дыхании давление в плевральной полости выравнивается с атмосферным.
Существуют и другие варианты, например, закрытый и клапанный пневмоторакс. Первый характеризуется тем, что на вдохе воздух попадает в плевральную полость, но уже не может более из нее выйти. Это обусловлено закрытием отверстия фибриновым сгустком, воспалительной реакцией или коллапсом легкого. А клапанный вариант подразумевает постоянное подсасывание воздуха в плевру на вдохе, в то время как на выдохе дефект закрывается.
Симптомы
Спонтанный пневмоторакс возникает внезапно. Это острое состояние, которое сопровождается резко выраженными признаками, осложняющими течение основной патологии. К ним относят:
- Интенсивные колющие боли в груди.
- Быстро нарастающая одышка.
- Сухой кашель.
При этом пациент ощущает страх смерти, покрывается холодным липким потом, бледнеет. Он вынужден принимать сидячее положение с фиксацией плечевого пояса. Грудная клетка расширена, пораженная половина отстает в дыхании. Над ней отмечается ослабление голосового дрожания, перкуторно определяется тимпанит. Аускультация позволяет выявить ослабление или полное отсутствие дыхания над зоной скопления воздуха.
Особую опасность представляет клапанный или напряженный пневмоторакс. Он сопровождается острой дыхательной недостаточностью и гипоксией. Органы средостения из-за резкого повышения внутриплеврального давления смещаются в противоположную сторону. Среди других осложнений спонтанного пневмоторакса отмечают следующие:
- Кровоизлияние в плевру.
- Плеврит и эмпиема.
- Пневмомедиастинум.
- Подкожная эмфизема.
Вероятен и обратный вариант, когда патология имеет латентное течение – симптомы незаметны, но воздух, поджимающий легкое, хорошо виден при рентгенологическом исследовании.
Развитие спонтанного пневмоторакса чаще всего сопровождается острыми симптомами, связанными с нарушениями дыхательной функции.
Лечение
Пациенты с пневмотораксом нуждаются в неотложной помощи. Чтобы извлечь воздух, тем самым снизив давление в плевральной полости, проводят пункцию: вводят толстую иглу (типа Дюфо) во 2–3 межреберье по среднеключичной линии. В стационаре накладывают дренаж по Бюлау, обеспечивающий аспирацию воздуха на протяжении нескольких суток.
Если же дренирование, проводимое в течение 5 дней, оказывается неэффективным, решают вопрос о хирургической коррекции. Проводят торакотомию и операцию в различном объеме: ушивание дефекта, рассечение спаек, удаление булл, плеврэктомия, декортикация или резекция легкого. В каждом из случаев выбор осуществляется в индивидуальном порядке.
Это наиболее распространенные неотложные состояния при туберкулезе, с которыми сталкиваются фтизиатры. Значительно реже бывают тромбоэмболия легочной артерии и респираторный дистресс-синдром. Каждое осложнение требует срочной медицинской помощи и адекватной поддерживающей терапии, направленных на устранение нарушений и предотвращение их повторного развития.