Пневмония, или воспаление легких, относится к тяжелым заболеваниям. Нередко она требует госпитализации в стационар. Без адекватного лечения при таком диагнозе больной может погибнуть.
Содержание
Пневмония
Воспалением легких может заболеть и новорожденный, и человек преклонного возраста. Иногда патология развивается на фоне ОРВИ, гриппа, бронхита – как осложнение. Но часто это самостоятельная болезнь.
Пневмония может вызываться самыми различными бактериями, вирусами и даже грибами. Нередко она протекает бурно, с выраженной симптоматикой и интоксикацией, однако стертое течение заболевания также встречается.
Поскольку от адекватного лечения зависит прогноз для здоровья и жизни пациента, Российским респираторным обществом были разработаны национальные, или федеральные клинические рекомендации по диагностике и терапии этой болезни.
Российское респираторное общество
Российское респираторное общество – это профессиональная медицинская организация, включающая в себя врачей-пульмонологов. Подобные общества есть и в других странах – Американское торакальное в США, Британское торакальное и Европейское респираторное – в Европе.
Одной из наиболее значимых их задач является разработка клинических рекомендаций по лечению того или иного заболевания. Впервые такие рекомендации были опубликованы в 1995 году – по терапии бронхиальной астмы, затем – хронической обструктивной болезни легких.
В разработке их приняли участие многие специалисты пульмонологического профиля РФ, а главным редактором выступил профессор, доктор медицинских наук, академик РАМН Чучалин А.Г.
Клинические рекомендации по пульмонологии и ведении пневмонии публикуются в научно-практическом издании и обновляются каждые 2 года.
Определение
Пневмония – это острое поражение легочной ткани, которое сопровождается признаками инфекции в нижних дыхательных путях и подтверждается рентгенологически.
К характерным симптомам воспаления легких относят:
- Лихорадку.
- Проявления интоксикации (головная боль, рвота, плохое самочувствие).
- Кашель с выделением мокроты, иногда сухой.
- Одышку.
- Боли в груди.
При рентгенографии на снимке будут определяться очаги инфильтрации.
Существует несколько классификаций пневмоний. Поскольку возбудителя в большинстве случаев определить не удается, принято различать патологию по месту и способу возникновения.
Пневмония бывает:
- Внегоспитальной, или домашней (встречается наиболее часто).
- Госпитальной (внутрибольничной, нозокомиальной). Протекает обычно тяжелее, плохо поддается лечению.
- Аспирационной. Эта форма часто вызывается ассоциацией микробов.
- У лиц с тяжелым иммунодефицитом (ВИЧ, иммуносупрессивная терапия). Имеет неблагоприятный прогноз.
Клинические рекомендации по диагностике
Врач любой специальности обязан заподозрить диагноз по совокупности характерных симптомов и данных объективного обследования. К ним относят:
- Укорочение перкуторного звука в очаге инфильтрации.
- Появление влажных хрипов или крепитации.
- Бронхиальное дыхание в нетипичном месте.
Однако выставить такой диагноз можно лишь после рентгенологического подтверждения.
Иногда возможность проведения рентгенографии отсутствует. Если при этом данные осмотра свидетельствуют в пользу воспаления легких, можно говорить о неточном, или неподтвержденном диагнозе.
Если объективные и рентгенологические признаки пневмонии не определяются, диагноз считается маловероятным. Кроме того, существуют и лабораторные методы обследования.
Лабораторные методы
Согласно федеральным клиническим рекомендациям для каждой формы заболевания утвержден перечень необходимых лабораторных исследований.
Если пневмония легкая или среднетяжелая, и пациент лечится амбулаторно, ему обязательно назначают такие анализы:
- Общий анализ крови.
- Биохимическое исследование крови (определение трансаминаз, мочевины и креатинина, электролитов). Данный анализ выполняется по возможности.
Микробиологическая диагностика как рутинный метод не проводится ввиду нецелесообразности.
- При госпитализации больного в стационар, кроме вышеперечисленных исследований, ему выполняют:
- Микроскопию мазка мокроты, окрашенного по Грамму.
- Посев мокроты с определением его чувствительности к антибактериальным препаратам.
- Исследование гемокультуры (венозной крови).
- Определение газового состава крови. Это показано при тяжелых формах для решения вопроса о необходимости ИВЛ.
Если имеется выпот, больному проводят плевральную пункцию для уточнения диагноза.
Клинические рекомендации по лечению
Следует знать, что в лечении пневмонии немедикаментозные методы (физиотерапия) не обладают выраженной эффективностью, и их назначение нецелесообразно. Исключением является только дыхательная гимнастика, но при определенном объеме выделяемой мокроты.
Основа лечения воспаления легких – это антибиотики. Препарат подбирается с учетом клинической формы болезни.
Так, амбулаторных пациентов с внебольничной пневмонией – согласно федеральным рекомендациям – начинают лечить пероральными антибиотиками (таблетки и капсулы).
Препаратами первого ряда являются группа пенициллина (амоксициллин) и макролиды (кларитромицин, азитромицин). Вторые назначаются при подозрении на хламидийную этиологию заболевания, а также при аллергии на пенициллин.
Альтернативой этим лекарствам (при непереносимости или неэффективности) являются фторхинолоны (левофлоксацин).
У пожилых пациентов (старше 60 лет), а также при наличии сопутствующей патологии терапию начинают с аминопенициллинов (амоксиклав) или цефалоспоринов (цефуроксим). Альтернативой у таких больных также выступают фторхинолоны.
Заболевания, усугубляющие течение пневмонии и ухудшающие прогноз, – это:
- Сердечная недостаточность.
- Сахарный диабет.
- Онкопатология.
- Физическое истощение, дистрофия.
- Алкоголизм и наркомания.
- Хроническая печеноная и почечная недостаточность, цирроз печени.
Несмотря на сопутствующую патологию, лечение пневмонии у таких пациентов также может проводиться таблетированными формами.
Лечение тяжелой формы пневмонии
Тяжелые формы пневмонии требуют госпитализации пациентов в стационар для развернутого обследования и постоянного врачебного наблюдения.
Антибактериальная терапия в такой ситуации проводится парентерально – лекарства вводятся внутривенно. Обычно используют комбинации «амоксиклав + макролид» или «цефтриаксон + макролид». Наименование антибиотика может меняться – в зависимости от назначений врача, однако согласно национальным рекомендациям это должно быть одновременное введение лекарств группы пенициллина или цефалоспоринов и макролидов.
При достижении клинического эффекта, положительной динамике через 3–5 дней можно переводить пациента на таблетированные формы препаратов.
Критерии эффективности
Эффективность проводимого лечения при воспалении легких оценивают на вторые-третьи сутки. В первую очередь обращают внимание на следующие показатели:
- лихорадку;
- интоксикацию;
- дыхание.
У пациента должна снижаться гипертермия до субфебрилитета или даже полной нормализации. Симптомы интоксикации при правильном лечении значительно уменьшаются, а дыхательная недостаточность отсутствует или выражена слабо.
При тяжелых формах динамика не всегда такая быстрая, однако она должна быть положительной к концу третьих суток.
Если улучшений через 72 часа не наблюдается, схему антибиотикотерапии меняют. При адекватном антибактериальном лечении его продолжительность составляет 7–10 дней.
Атипичная пневмония
Несмотря на то что атипичная пневмония по сути является внегоспитальной, она получила особое название благодаря своей клинической картине. Для этой формы болезни характерны следующие особенности:
- Чаще отмечается у молодых пациентов.
- Начало похоже на простуду или ОРВИ (насморк, слабость, боли в мышцах).
- Лихорадка умеренная.
- Кашель сухой.
- Данные перкуссии и аускультации малоинформативны.
- Во многих случаях отсутствует лейкоцитоз в общем анализе крови.
Перечень возбудителей этой патологии обширен. Однако чаще всего это следующие микроорганизмы:
- Хламидии.
- Микоплазмы.
- Легионелла.
Национальные рекомендации по диагностике атипичной пневмонии такие же, как при обычных формах. Однако лечение будет существенно отличаться.
Терапия атипичной пневмонии
Клинические рекомендации по лечению атипичной пневмонии определяют три основные группы антибактериальных средств, проявляющих активность в отношении этих возбудителей. К ним относят:
- Макролиды ( эритромицин, кларитромицин, азитромицин).
- Тетрациклины (доксициклин).
- Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин).
При легкой форме допустимо начинать лечение с таблеток или капсул, однако тяжелая пневмония требует только инъекционного введения антибиотиков.
Критерии эффективности лечения такие же, как при обычной пневмонии. Длительность лечения обычно больше и колеблется в пределах 12–14 дней.
Внебольничная пневмония у детей
Воспаление легких в детском возрасте встречается достаточно часто. Российским респираторным обществом совместно с Межрегиональным педиатрическим респираторным обществом и Федерацией педиатров стран СНГ были разработаны отдельные клинические рекомендации для маленьких пациентов.
Диагностика этой патологии в данной возрастной группе имеет свои особенности. Зарубежные руководства не считают целесообразным выполнение рентгенографии всем детям с подозрением на внебольничную пневмонию, если только по состоянию здоровья они не нуждаются в госпитализации.
Солидарен с ними и «Стандарт первичной медико-санитарной помощи», который был разработан и утвержден в 2012 году.
Однако по мнению большинства российских экспертов, подозрение на воспаление легких – это основание для выполнения рентгенографии, поскольку несвоевременная терапия способна навредить больше, чем полученная доза облучения.
При неинформативности рентгеновского снимка ребенку может быть рекомендована компьютерная томография органов грудной клетки.
Рекомендации по лечению
Выбор антибиотика при внегоспитальной пневмонии у детей определяется многими факторами. К ним относят чувствительность возможного возбудителя, возраст ребенка, сопутствующие болезни, предшествующее антибактериальное лечение.
При легкой и среднетяжелой формах терапию начинают с таблетированного амоксициллина. Предпочтение отдают диспергируемым таблеткам, в связи с более высокой их биодоступностью.
Детям с фоновыми патологиями, а также тем, кто недавно принимал антибиотики, показан амоксиклав или цефалоспорины второго поколения.
При тяжелой пневмонии лекарства вводятся внутримышечно или внутривенно.
Если у пациентов имеются признаки хламидийной или микоплазменной пневмонии, терапию целесообразно начинать с макролидов.
Длительность лечения этой болезни у детей может варьировать от 7 до 14 дней в зависимости от возбудителя.
Благодаря разработанным клиническим рекомендациям по пневмонии методы ее диагностики и терапии были стандартизированы, что привело к более высокой эффективности лечения.