Учитывая современную ситуацию с туберкулезом, важно понимать, что наряду с легочными очагами, болезнь проявляется и поражением других органов. На первом месте стоят кости и суставы, а из них большинство случаев (40%) приходится на позвоночник.
Причины и механизмы
Известно, что туберкулез поражает прежде всего легочную ткань. Это инфекция, вызываемая специфическим возбудителем – микобактерией. Передается болезнь преимущественно воздушно-капельным и воздушно-пылевым способом и заразиться можно от человека, больного активной формой.
Туберкулез костей позвоночника возникает при гематогенной диссеминации возбудителя, когда он распространяется с кровью из легочного очага, сформированного при первичном инфицировании, или в более поздние сроки – из других органов и тканей. Микобактерии развиваются в губчатом веществе позвонков, провоцируя возникновение специфических бугорков (гранулем). В процессе своего развития туберкулезный спондилит проходит несколько последовательных фаз:
- Предспондилитическая – появление первичного остита или изолированного очага в губчатой ткани.
- Спондилитическая – распространение гранулемы на суставные поверхности позвонков с костной деструкцией и развитием спондилита.
- Постспондилитическая – очаги инкапсулируются, воспаление утихает, на первый план выходит деформация позвоночника с функциональными нарушениями.
Обострение скрытой инфекции может наступить при снижении реактивности организма из-за переохлаждения, респираторного заболевания или других факторов. Тогда остаточные инкапсулированные очаги активируются, приводя к прогрессированию болезни с появлением новых деструкций.
Многих волнует вопрос о том, заразен или нет туберкулез костной системы. В изолированной форме он не представляет опасности для окружающих. Однако пациенты, выделяющие микобактерии из легочного очага, являются источником инфекции и, безусловно, заразны. Казеозные массы, которые выходят наружу через фистулу (свищ), также содержат возбудителя и могут нести потенциальную угрозу.
Природа туберкулеза позвоночника имеет вторичный характер – болезнь развивается из-за диссеминации бактерий из легочного очага или других органов. Оседая в губчатой кости, они вызывают специфическое воспаление с дальнейшей деструкцией.
Симптомы
Туберкулезный процесс имеет общие и местные признаки. Первые представлены синдромом интоксикации, который проявляется слабостью, недомоганием, снижением работоспособности, субфебрилитетом, потливостью, исхуданием. В значительной степени они отражают активность локального патологического процесса.
Спондилит чаще всего охватывает позвонки нижнегрудного и поясничного отделов, но микобактерии могут оседать и в других участках. На ранних стадиях, когда инфекция локализована в губчатой ткани и не выходит за пределы замыкательных пластинок, симптоматика довольно скудная. Пациенты обращают внимание на непостоянные боли в спине, возникающие преимущественно после физической нагрузки.
В спондилитической фазе клиническая картина становится более яркой. Деструктивные изменения в телах позвонков приводят к появлению следующих признаков:
- Опоясывающая боль.
- Скованность и ограничение движений.
- Выпирание остистых отростков.
- Напряжение околопозвоночных мышц (симптом «вожжей»).
Казеозные массы выходят за пределы кости и проникают в окружающие ткани, формируя натечные абсцессы. Они могут располагаться как паравертебрально, так и на достаточном удалении от воспалительного очага – в заглоточном пространстве, подвздошной ямке, позади прямой кишки (в зависимости от локализации туберкулезного поражения). Со временем абсцессы образуют свищевые ходы и прорывают наружу. А через них в кость может проникнуть вторичная бактериальная флора, в результате чего состояние пациентов усугубляется, как и вероятный прогноз.
Особого внимания заслуживают неврологические нарушения при костном туберкулезе. Сначала они проявляются сегментарными болями с учетом затронутого корешка, и могут отдавать в грудную клетку, живот, таз, конечности. Если же казеозные массы проникают в центральный канал, то возникают проводниковые расстройства чувствительности и двигательной сферы, связанные с давлением на спинной мозг (парезы и параличи).
Туберкулез позвоночника у взрослых характеризуется поражением двух или трех смежных сегментов. Поэтому деформация в виде изгиба назад (кифоза) выражена не очень сильно. Иногда она имеет вид лишь небольшого выпячивания, но даже при вовлеченности многих позвонков искривление приобретает характер «согнутой спины». Грубые деформации возникают в случаях, когда костный туберкулез начался в раннем детстве.
Клиническая картина при костном туберкулезе складывается из общих и локальных признаков, по которым можно заподозрить специфическую инфекцию.
Дополнительная диагностика
Ключевую роль в диагностике играют дополнительные методы, позволяющие уточнить характер процесса, его локализацию, распространенность, а самое главное – выявить возбудителя. Поэтому пациентам с подозрением на туберкулезное поражение позвоночника назначают:
- Общий анализ крови.
- Серологические тесты (ИФА).
- Анализ отделяемого (микроскопия, посев, ПЦР).
- Рентгенография.
- Томография (компьютерная и магнитно-резонансная).
- Биопсия с гистологическим исследованием.
Центральное место занимают рентгенологические методы. При костном туберкулезе в позвоночнике выявляют сужение дискового пространства, деструкцию соседних тел (глубокие полости с секвестрами), натечные абсцессы. В сочетании с результатами лабораторных методов это дает полную картину происходящего. Дифференциальная диагностика болезни проводится с остеомиелитом, опухолями, актиномикозом, сифилитическим поражением, остеодистрофиями, которые могут давать схожую клинико-рентгенологическую картину.
Лечение
Лечебная стратегия при туберкулезном спондилите определяется в индивидуальном порядке, но обязана всегда быть комплексной и интенсивной. Консервативная терапия предполагает использование специфических препаратов, направленных на борьбу с возбудителем инфекции. Список используемых противотуберкулезных препаратов определяется исходя из международных рекомендаций и региональных стандартов, утвержденных на законодательном уровне. Классическими антимикобактериальными средствами будут:
- Изониазид.
- Рифампицин.
- Пиразинамид.
- Этамбутол.
При туберкулезе позвоночника лечение начинается с приема всех четырех препаратов (2 месяца), затем пациенты еще до полугода принимают только два лекарства (изониазид и рифампицин). Для улучшения общего состояния рекомендуют санаторно-курортную терапию, а коррекция местных изменений производится ортопедическими средствами.
Вопрос о хирургическом вмешательстве, его виде и объеме решается спустя 2–3 месяца после консервативных мероприятий, когда границы очага деструкции становятся более четкими. Основная цель оперативного лечения заключается в удалении разрушенных тканей (резекция), вскрытии абсцессов, иссечении свищевых ходов. Образовавшиеся костные дефекты закрываются аутотрансплантатами или искусственными материалами.
Туберкулезная инфекция – вопрос, не теряющий актуальности в настоящее время. Распространяясь из первичного очага, микобактерия часто проникает в костную систему, прежде всего позвоночник. Этот процесс развивается постепенно и обладает некоторыми особенностями. При туберкулезе позвоночника симптомы и лечение во многом специфичны, требуют активного вмешательства врача и четкого соблюдения всех его рекомендаций.