Трансплантация легких

Некоторые заболевания бронхолегочной системы имеют настолько тяжелое течение, что любые консервативные мероприятия оказываются малоэффективны или даже бессильны. Тогда приходится прибегать к хирургическому вмешательству. И наиболее радикальной операцией в подобном случае выступает пересадка легких. Кому она показана, как проводится и какие существуют риски после нее – вот главные вопросы, требующие освещение.

Показания

Трансплантация любого органа проводится в том случае, если развивается его выраженная функциональная недостаточность. Жизнь человека невозможна без дыхательной системы и ее основного компонента – легких. И если другие методы лечения не способны компенсировать их состояние, то приходится задумываться о пересадке. Она показана категориям пациентов со следующей патологией:

• Хроническая обструкция.
• Эмфизема легких.
• Муковисцидоз.
• Идиопатический фиброзирующий альвеолит.
• Легочная гипертензия.
• Саркоидоз и гистиоцитоз.

Операцию можно делать и в случаях интерстициального пневмонита, заболеваний соединительной ткани, лимфангиолейоматоза. Проводят пересадку лишь при тяжелых заболеваниях, когда эффективность медикаментозной и хирургической коррекции настолько мала, что ожидаемая продолжительность жизни пациента составляет не более 2 лет. Диагноз должен быть подтвержден всеми клиническими, лабораторными и инструментальными критериями, а для реципиента важно отсутствие противопоказаний к операции.

Немаловажно наличие благоприятных факторов и со стороны донора. Человек, готовый отдать долю или все легкое, прежде всего должен быть здоровым. Он может даже курить, но не более 20 пачек сигарет за год. Возрастной критерий – до 55 или 65 лет (для односторонней трансплантации). Размеры легкого также должны соответствовать объему грудной клетки реципиента.

Противопоказания

Особую группу занимают состояния, при которых пересадка легкого невозможна. Главными противопоказаниями к хирургическому вмешательству считаются:

• Онкологические процессы (в том числе рак легкого).
• Инфекционное заболевание (туберкулез, вирусные гепатиты, ВИЧ).
• Декомпенсированные болезни сердца, почек, печени.
• Вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем, наркомания).
• Психические расстройства (неспособность следовать рекомендациям врача).
• Возраст старше 65 лет.

К другим ограничениям для операции относят ожирение, гипертонию, ишемическую болезнь сердца, сахарный диабет, язву желудка или вообще нестабильное состояние реципиента. Отказаться от манипуляции следует и при высоком риске осложнений в реабилитационном периоде, перекрывающих вероятную терапевтическую пользу.

Пересадить легкое могут лишь пациентам, у которых полностью отсутствуют противопоказания. В противном случае риск неоправданно высок.

Подготовка

Чтобы трансплантация легких прошла успешно, необходима тщательная и комплексная подготовка. Пациенту назначается довольно обширная программа обследования для выяснения показаний к манипуляции, оценки функционирования жизненно важных систем и общего состояния организма. Из клинических параметров необходимы росто-весовые показатели, размеры грудной клетки. Дополнительно реципиенту назначают:

• Общие анализы крови и мочи.
• Биохимию крови (почечные и печеночные пробы, коагулограмма, липидный спектр, газовый состав, электролиты, иммунограмма, антитела к инфекциям, онкомаркеры и др.).
• Микроскопия и бакпосев биологических сред (прежде всего мокроты).
• Рентгенография и томография легких.
• Спирометрия.
• Электрокардиография.
• УЗИ внутренних органов.
• Эндоскопия желудка.

Скорее всего, понадобятся консультативные заключения смежных специалистов: пульмонолога, кардиолога, эндокринолога, иммунолога, офтальмолога, ЛОР-врача и стоматолога. Пока пациент будет ждать пересадку, необходимо ежемесячно контролировать его состояние для исключения прогрессирования болезни. Накануне трансплантации проводят очищение кишечника с применением сорбентов и легких слабительных.

Донору перед изыманием легкого вводят препараты простагландинов и промывают легочную артерию специальным раствором для препятствования тромбозу. Под визуальным контролем орган наполняют кислородом и помещают в транспортный контейнер со льдом. Непосредственно перед пересадкой реципиенту выполняют пробы на индивидуальную гистосовместимость.

Техника проведения

Трансплантация считается одной из самых тяжелых операций. Техника выполнения в основном определяется ее объемом. Исходя из потребностей и показаний, пересадка легких имеет несколько разновидностей:

• Односторонняя.
• Двусторонняя.
• Единым легочно-сердечным комплексом.

Последняя методика применима при сочетанном поражении, когда есть выраженная дыхательная недостаточность и сердечная декомпенсация. Она же и самая сложная. Операция трансплантации осуществляется в кратчайшие сроки после получения донорского органа. Пациента предварительно вводят в состояние медикаментозного сна – общий наркоз (эндотрахеальный или комбинированный).

Односторонняя

Доступ осуществляется путем боковой торакотомии. Пациент лежит на боку с запрокинутой вверх, согнутой в локте рукой и валиком под здоровой половиной грудной клетки. Разрез проводится вдоль пятого межреберья от грудины до края лопатки. Отодвигаются внешние мышцы, а межреберные рассекаются. Разрезается плевра, пораженный участок легкого мобилизируется и удаляется. На его место устанавливается донорский орган, подшивается к сосудам и бронхам реципиента.

Перед окончанием операции требуется провести бронхоскопию для извлечения слизи и возможных сгустков крови. Операция длится около 6–8 часов. Таким доступом легче пересаживать левое легкое, поскольку в нем более длинный главный бронх, хороший доступ к сосудистому пучку и лучшая адаптация грудной клетки под размер органа.

При односторонней пересадке оперативный доступ менее травматичен, поэтому такой вариант пользуется широким распространением.

Двусторонняя

Если пациенту требуется двусторонняя трансплантация легких, то приходится делать срединную стернотомию. Грудину продольно рассекают, давая широкий доступ к органам переднего средостения. Такая операция выполняется только в условиях подключения пациента к аппарату искусственного кровообращения. Пораженное легкое удаляют, заменяя его трансплантатом. Для этого сначала сшивают главный бронх, а затем накладывают сосудистые анастомозы. Пересадив один орган, сразу проверяют его функцию, и только после этого меняют второй. Длительность операции составляет до 12 часов.

Реабилитация

Успех трансплантации всецело зависит от активности дальнейших реабилитационных мероприятий. Первые несколько суток пациент находится в реанимационном отделении, где ему проводят искусственную вентиляцию легких и интенсивную терапию. Осуществляется тщательный мониторинг за состоянием реципиента и функцией жизненно важных систем. Производится контроль температуры, пульса и давления, оксигенации крови, рентгенография. Тем, кому была выполнена пересадка легких, назначаются следующие группы лекарственных препаратов:

• Обезболивающие.
• Антибиотики.
• Антикоагулянты.
• Диуретики.
• Противогрибковые.

В дальнейшей реабилитации ключевую роль играет иммуносупрессивная терапия для подавления реакции отторжения трансплантата. Схема лечения определяется индивидуально, в нее могут входить следующие средства:

• Кортикостероиды.
• Препараты микофеноловой кислоты.
• Ингибиторы кальциневрина.
• Блокаторы пролиферативного сигнала и др.

Их прием очень важен для увеличения продолжительности жизни пациентов. Они подавляют иммунный ответ организма на пересаженное легкое. Немаловажное значение в восстановительной программе имеют дыхательная гимнастика и лечебная диета. На период до полугода ограничивается физическая нагрузка, пациентам часто необходима социальная и психологическая реабилитация. После операции необходимы регулярные обследования у врача и другие превентивные меры (избегать пребывания под солнечными лучами и массовых скоплений людей).

Послеоперационная реабилитация становится незаменимым фактором, определяющим успех при пересадке легких.

Осложнения

К сожалению, даже при качественно проведенной операции и интенсивной реабилитации у части пациентов все же наблюдаются осложнения. Трансплантация легких может сопровождаться нежелательными явлениями в виде:

• Реакции отторжения.
• Облитерирующего бронхиолита.
• Первично нефункционирующего трансплантата.

Отторжение пересаженного легкого – это наиболее распространенная причина, из-за которой происходит гибель пациентов. Такая реакция может произойти в различные сроки: от нескольких дней до года и более. Она не имеет специфических проявлений, чаще всего пациенты жалуются на ухудшение общего состояния, субфебрилитет. Нарушаются вентиляционные показатели и насыщенность крови кислородом. Но однозначный результат могут дать лишь бронхоскопия с биопсией легочной ткани.

Несмотря на вероятный риск осложнений, успехи трансплантации в мире оцениваются как внушительные. Большинство пациентов выживает в течение года, а за пять лет – половина. Пересадкой легких в России также вплотную занимаются, но отечественные специалисты пока имеют не очень большой опыт выполнения таких операций. К тому же очередь на трансплантацию все еще остается довольно длинной. Однако есть все основания полагать, что в скором времени пациентам не придется искать помощи за рубежом. А с развитием медицинских технологий и созданием эффективных средств иммуносупрессии непременно возрастут долгосрочная результативность и выживаемость пациентов.