Туберкулез и ВИЧ-инфекция: лечение, прогноз и профилактика

Туберкулез у ВИЧ-инфицированных пациентов встречается достаточно часто. Такая комбинация инфекций может оказаться чрезвычайно опасной для ослабленного организма. От правильной и своевременной диагностики этой сочетанной патологии зависит успех лечения и дальнейший прогноз.

Комбинация инфекций

ВИЧ и туберкулез – это два заболевания, которые поражают одни и те же клетки организма. Вирус иммунодефицита внедряется в T-лимфоциты, которые отвечают за клеточный иммунитет. Однако именно они обеспечивают защиту против микобактерий, и это объясняет, почему туберкулез так легко развивается при ВИЧ.

Когда уровень T-клеток снижается, вероятность сопутствующей инфекции растет. В настоящее время туберкулез встречается у 50–55% ВИЧ-инфицированных людей по разным данным. Заболеваемость зависит от иммунного статуса пациента.

Более того, поражение микобактериями относят к лидирующим причинам смертности у иммуноскомпроментированных пациентов.

Если рассматривать структуру смертности от вторичных болезней, связанных с ВИЧ, именно туберкулез занимает малопочетное первое место.

Механизм патологического процесса

Когда возбудитель туберкулеза попадает в организм, последний пытается его уничтожить. Процесс разрушения чужеродной клетки называется фагоцитозом. Обеспечивают его клетки иммунной системы – T-лимфоциты. Их роль в противотуберкулезном иммунитете ключевая.

T-клетки при поражении ВИЧ не могут вырабатывать необходимое количество специальных антител, интерферона и других веществ, и, таким образом, способность организма сопротивляться микобактериям падает, а шансы заболеть растут.

Кроме того, вирус иммунодефицита тормозит активность других защитников – макрофагов, полинуклеаров, моноцитов – и нарушает их движение в область легких. А именно они являются излюбленным местом локализации микобактерий.

Настороженность

Учитывая частое сочетание туберкулеза и ВИЧ-инфекции, настороженность в отношении этой комбинации должна обязательно присутствовать в практике терапевта, инфекциониста, фтизиатра и иммунолога. Возможность поражения организма микобактериями необходимо учитывать в диагностическом поиске. И хотя другая патология также имеет место у лиц с дефектами иммунитета, необходимо тщательно проводить обследование, чтобы не пропустить туберкулез, так как при этом прогноз для здоровья и жизни пациента существенно ухудшается.

Важно знать, что микобактерии могут поражать организм ВИЧ-инфицированного пациента независимо от того, на какой стадии болезни он находится. Также не имеет значения и возраст пациента. Даже дети с ВИЧ-инфекцией могут легко заражаться туберкулезом.

Однако выраженность патологии и клинические проявления меняются при снижении иммунитета. Так, когда количество специальных клеток (CD4+лимфоцитов) уменьшается, течение туберкулеза становится атипичным.

Уровень CD4+лимфоцитов > 500

Туберкулез при ВИЧ-инфекции с высоким уровнем CD4+лимфоцитов (500 в мкл и выше) протекает с типичной клинической картиной.

При этом для него характерны следующие особенности:

  1. Туберкулез, как правило, легочной. Внелегочные формы, как и генерализованный процесс, встречаются редко.
  2. Внутригрудные лимфатические узлы в патологический процесс практически не вовлекаются. Однако, если сравнивать поражение лимфоузлов у здоровых лиц и пациентов с иммунодефицитом, у последних эта патология встречается чаще.
  3. Специфический процесс обычно ограничен только некоторыми сегментами. Наиболее часто поражаются первый, второй, шестой и десятый.
  4. Болезнь развивается постепенно, с характерными симптомами. Тяжесть состояния соответствует объему туберкулезного поражения.

На этой стадии заболевание нередко выявляется при прохождении ежегодного флюорографического обследования.

Уровень CD4+лимфоцитов 350–500

Когда иммунодефицит прогрессирует, уровень CD4+лимфоцитов снижается. При их содержании в диапазоне 350–500 клеток в мкл, течение туберкулеза меняется. Патология все еще сохраняет свои типичные симптомы и течение, однако процесс распространяется.

Для этой стадии ВИЧ-инфекции характерно вовлечение серозных оболочек в специфический инфекционный процесс. У таких пациентов наряду с обычной легочной формой нередко развивается туберкулезный плеврит, что серьезно усугубляет течение заболевания.

Уровень CD4+лимфоцитов <350

Когда уровень CD4+лимфоцитов падает ниже 350 клеток в мкл, течение туберкулеза становится атипичным.

Для такой формы болезни характерны:

  • Выраженная лихорадка (до 39° и выше).
  • Прогрессирующее снижение массы тела.
  • Ночная потливость.
  • Сильная слабость.
  • Кашель может быть несильным, практически всегда сухой, без выделения мокроты.
  • Нехарактерно кровохарканье.

При таком уровне иммунитета прогноз заболевания неблагоприятный.

Стадия СПИД

Многих пациентов интересует вопрос, как проявляет себя сочетание стадии СПИД и туберкулеза. К сожаленью, в этой ситуации на благоприятный исход обычно надеяться не приходится.

СПИД – это терминальная стадия болезни, на которой любое антиретровирусное лечение не проявляет особого эффекта. Она наступает, когда уровень CD4+лимфоцитов снижается менее 200 клеток в мкл.

Сколько живут больные с синдромом приобретенного иммунодефицита? В этом отношении ни один врач не даст определенных прогнозов, однако согласно многочисленным наблюдениям без терапии продолжительность жизни составляет не более трех лет.

Но чаще это всего больным удается прожить лишь 1–2 года. В случае, если присоединяется туберкулез, прогноз значительно хуже.

Диагностика

Согласно рекомендациям ВОЗ, для выявления туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц необходимо ориентироваться на следующие симптомы:

  • Субфебрилитет или лихорадка.
  • Кашель – сухой или влажный.
  • Снижение веса.
  • Ночная потливость.

Эти признаки встречаются и при других заболеваниях, однако в первую очередь они должны насторожить врача в отношении инфицированности микобактериями.

У людей, больных ВИЧ-инфекцией, эти неспецифические симптомы считаются скрининговыми. Если у пациента имеется хотя бы одно проявление, ему рекомендовано развернутое обследование и – при необходимости – соответствующее лечение.

Чем раньше будет установлен диагноз у этой категории пациентов, тем выше их шансы на выживание.

Однако диагностика туберкулеза у ВИЧ-инфицированных имеет свои особенности.

Особенности диагностики

ВИЧ-инфекция и синдром приобретенного иммунодефицита влияют на течение заболевания. Поэтому в диагностике легочных поражений необходимо учитывать эти особенности. Среди них выделяют наиболее важные:

  • Любые изменения в легких на стадии СПИД следует рассматривать как возможный туберкулез из-за атипичного течения болезни.
  • При отсутствии подтверждения не применяют антибактериальные препараты противотуберкулезного действия (рифампицин, канамицин, стрептомицин). Они достаточно токсичны, а также могут спровоцировать развитие устойчивости у микобактерий.
  • Пробная терапия при неподтвержденных туберкулезных изменениях в легких проводится только неспецифическими лекарствами.
  • При подозрении на инфицированность микобактериями мокрота обязательно исследуется микроскопически по Цилю-Нильсену, кроме того, выполняется ее посев на специальные питательные среды.
  • Используются варианты быстрой диагностики (ПЦР или BACTEC).

Из инструментального обследования наиболее часто применяются следующие методы:

  • Рентгенография.
  • Компьютерная томография.
  • Бронхоскопия.
  • Биопсия легких – трансторакальная или трансбронхиальная.
  • Биопсия плевры.

Диагностика при количестве CD4+лимфоцитов < 350

Обычно первым исследованием для пациента с ВИЧ и подозрением на туберкулез легких является рентгенография. В ситуации, когда число CD4+лимфоцитов значительно снижается, рентгенологическая картина также меняется.

У больных будут определяться:

  • Поражение всех отделов легких в равной степени.
  • Преимущественное вовлечение в процесс внутригрудных лимфатических узлов.
  • Специфические плевриты и перикардиты.
  • Диссеминированные формы болезни.
  • Более редкое выявление деструктивных форм инфекционного процесса.
  • Быстрое прогрессирование заболевания по данным рентгенограмм.

Несоответствие клинических проявлений рентгенологическим изменениям.

На стадии СПИД, напротив, деструктивные формы будут встречаться очень часто из-за обширного заселения легких микобактериями. Однако при глубоком иммунодефиците из-за отсутствия сопротивляемости организма на рентгеновском снимке вообще может не быть никаких изменений.

Туберкулез и ВИЧ у детей

В настоящее время много детей инфицировано ВИЧ, и их количество ежедневно растет. В юном возрасте сочетание двух инфекций протекает более тяжело, чем во взрослом. Насколько серьезными будут последствия, прогнозировать невозможно. Однако малыши гибнут от такой комбинации в шесть раз чаще. Именно поэтому у всех маленьких пациентов с ВИЧ необходимо исключать туберкулез. Впрочем, обратное утверждение тоже справедливо.

Скрининг туберкулеза у ВИЧ-инфицированных детей проводится, как и здоровых. При сборе анамнеза проверяются контакты с больными туберкулезом, проводится тщательный клинический осмотр. Обязательной является ежегодная проба Манту (или альтернативный метод диагностики) и рентгенография органов грудной клетки. Выявление туберкулеза у детей на ранней стадии позволяет повысить эффективность лечение и увеличить шансы на выживание.

Внелегочной туберкулез

Если у людей с нормальным иммунитетом внелегочной туберкулез встречается в 10–20% случаев, то при сопутствующей ВИЧ инфекции доля такой формы может достигать 70%.

Однако иногда по данным статистики, удельный вес внелегочной локализации патологического очага существенно ниже. Но связано это, скорее, с недостаточным уровнем диагностики, чем низкой заболеваемостью.

У людей с дефектами иммунитета микобактерии чаще всего поражают следующие органы и системы:

  • Мочеполовую.
  • Суставы, кости позвоночник.
  • Центральную нервную систему.
  • Лимфатические узлы различной локализации – периферические и внутригрудные, иногда мезентериальные.

Однако чаще всего внелегочной туберкулез поражает плевру с развитием специфического плеврита.

Течение внелегочной формы

Для течения туберкулеза (внелегочной формы) при ВИЧ-инфекции наиболее характерными являются два основных синдрома – интоксикационный и местных изменений.

Для первого характерны лихорадка и потливость, потеря веса, слабость.

Локальные изменения определяются тем органом, который поражен микобактериями. Так, например, при абдоминальном туберкулезе с поражением мезентериальных лимфатических узлов, брюшины, кишечника первая жалоба пациентов будет на боль в области живота.

Она может быть хронической, тупой или резкой, схваткообразной. Нередко туберкулезный мезаденит симулирует клинику острого живота. Также больные будут отмечать нарушение аппетита, вплоть до его отсутствия, расстройства пищеварения.

Диагностика внелегочной формы, кроме обычных методов, дополняется следующими исследованиями:

  • Компьютерной томографией брюшной полости и органов грудной клетки. Для детализации образований в этих зонах используется контрастирование.
  • Магнитно-резонансной томографией. Наиболее часто она назначается при подозрении на туберкулез ЦНС.
  • Ультразвуковым исследованием лимфатических узлов.

Кроме того, при внелегочных формах широко используются эндоскопические методы диагностики:

  • гистероскопия;
  • артроскопия;
  • лапароскопия;
  • цистоскопия;
  • бронхоскопия;
  • колоноскопия.

Профилактика

Профилактика туберкулеза при ВИЧ-инфекции имеет важное практическое значение. В первую очередь при иммунодефиците следует избегать контактов с людьми, у которых подтвержден диагноз туберкулеза, так как вероятность заражения у них слишком высока. Но, к сожаленью, встретить эту болезнь можно в любом месте и у любого человека.

Высокий уровень CD4+лимфоцитов в большей степени способен защитить от микобактерий, поэтому антиретровирусная терапия и поддержание иммунитета на должном уровне являются самой лучшей профилактикой.

Также к ней можно отнести и своевременное обследование пациентов, даже если у них отсутствуют признаки заболевания. Ведь чем раньше выявится туберкулез, тем быстрее начнется лечение.

Иногда выявляется не активная форма болезни, а тубинфицирование. И врачи назначают химиопрофилактику, чтобы предупредить распространение процесса. У пациентов с иммунодефицитом она обязательна.

Лечение

Комбинация противотуберкулезного лечения и антиретровирусной терапии может тяжело переноситься пациентами, поскольку это подразумевает одновременный прием большого количества достаточно токсичных препаратов. Именно поэтому приоритетным является лечение туберкулеза, как более быстро прогрессирующего заболевания.

По возможности антиретровирусную терапию откладывают на некоторое время. Однако она значительно уменьшает смертность среди пациентов с сопутствующими инфекциями. И, если есть серьезные показания, оба вида лечения назначаются одновременно, невзирая на побочные действия. Однако их вероятность обязательно учитывают при подборе комбинации лекарств.

Противотуберкулезную терапию делят на два этапа. Первый называется интенсивным и длится 2 месяца, после чего пересматривается его эффективность. При хороших результатах пациент переводится на поддерживающую терапию, которая продолжается еще 4 месяца. При необходимости курс лечения пролонгируется.

Очень важен контроль приема противотуберкулезных препаратов пациентами. Без него качество лечения часто страдает.

ВИЧ-инфекция и туберкулез – чрезвычайно опасное сочетание. Однако при грамотном лечении пациенты могут сохранить обычную продолжительность и достойное качество жизни.

Добавить комментарий