Дифтерия зева у детей

Дифтерия редко встречается в наше время. Однако об этом заболевании всегда нужно помнить – и врачу, и пациенту, так как нераспознанная патология грозит серьезными осложнениями и даже смертельным исходом, особенно у ребенка.

Этиология

Возбудитель заболевания – дифтерийный микроб, его токсигенный штамм. Латинское название бактерии – Corynebacterium diphteriae. Она имеет форму палочки с утолщениями на концах в виде колб. При микроскопическом исследовании мазка отчетливо видно характерное расположение микробов – под углом друг к другу. Визуально это напоминает цифру V.

Заболевание могут вызывать разные штаммы дифтерийной палочки. Их различают по способности расщеплять (ферментировать) крахмал. Одни коринебактерии обладают этим свойством, другие – нет.

Ранее считалось, что тяжесть дифтерии напрямую связана с биохимическим вариантом штамма, который ее вызвал. Врачи выделяли следующие формы патологии:

  • Легкую (mitis).
  • Среднетяжелую (intermedius).
  • Тяжелую (gravis).

Но многочисленные клинические исследования не подтвердили такой зависимости.

Все возбудители дифтерии синтезируют токсины. Именно эта их особенность и обусловливает тяжесть заболевания. За синтез токсина отвечает особый ген – tox+, при его потере микробы перестают быть патогенными.

Врачи выделяют и ложно-дифтерийных микроорганизмов. Это возбудители, сходные с коринебактериями по биохимическим и морфологическим свойствам, но принадлежащие к другому виду (C. pseudodiphteriticae, C. xeroxias).

Передача инфекции

Возбудители дифтерийной инфекции передаются от одного человека к другому. Источник коринебактерий необязательно должен иметь признаки болезни, это может быть и здоровый носитель. Для быстрого распространения заболевания важно, чтобы в ротоглотке человека обитали токсигенные штаммы.

В эпидемическом плане наиболее опасна дифтерия зева, гортани и носа. При кашле, чихании, близком общении микробы распространяются в окружающей среде с большой скоростью. Особенно восприимчивы к инфекции дети из-за несформированной иммунной системы. Также выделяют и другие группы риска:

  • Беременные.
  • Лица пожилого, особенно старческого возраста.
  • Ослабленные больные.
  • Пациенты с первичными и вторичными иммунодефицитами – после облучения, полихимиотерапии, онкобольные.

Следует знать, что наибольшую опасность представляют именно здоровые носители токсигенных коринебактерий. На их долю приходится около 90% всех случаев заражения. Врачи даже выделяют 5 форм носительства:

  1. Хроническое (возбудители сохраняются в ротоглотке более полугода).
  2. Затяжное (в течение полугода у пациента можно определить коринебактерии).
  3. Среднепродолжительное (2–4 недели).
  4. Кратковременное (инфекция обнаруживается на протяжении 14 дней).
  5. Транзиторное (если возбудитель выявлялся в мазке лишь однократно, а повторные исследования не подтвердили носительства).

Также часто инфекцию распространяют лица со стертыми проявлениями инфекции. Клинически выраженная форма патологии обычно требует немедленной госпитализации и изоляции пациента, таким образом предотвращается заражение контактных лиц.

Заболевание другой локализации – раны, глаз, кожи – не так опасно, в этой ситуации микробы распространяются контактным путем, заразиться достаточно сложно.

Восприимчивость людей к инфекции различается и напрямую зависит от напряженности специфического иммунитета. Он формируется после проведенной иммунизации в детском или взрослом возрасте.

Токсин дифтерии

В большинстве случаев дифтерия протекает достаточно тяжело. Это является ее отличительным признаком. Хотя похожие клинические проявления свойственны и стрептококковому поражению миндалин – ангине. Эти два заболевания обязательно нужно дифференцировать друг от друга.

Головная боль, апатия и адинамия, высокая лихорадка, резкое ухудшение самочувствия связаны с действием специфического экзотоксина коринебактерий. В нем выделяют следующие фракции:

  • Гиалуронидаза. Ее основное действие – повышение проницаемости стенки сосудов за счет разрушения гиалуроновой кислоты. Итог – выход жидкости в ткани, отек.
  • Некротоксин. За счет его действия некротизируется эпителий в очаге проникновения возбудителя. Процесс сопровождается формированием на поверхности особой фибринной пленки – отличительный симптом дифтерии. Она очень плотно спаивается с подлежащими тканями.
  • Истинный дифтерийный токсин. Он блокирует синтез белка в клетках и разрушает их.

Наиболее восприимчивы к действию экзотоксина следующие структуры:

  • Мышечная ткань сердца – миокард.
  • Мелкие сосуды – капилляры.
  • Клетки нервной системы.

Токсин коринебактерий повреждает миокардиоциты с развитием тяжелой патологии сердца – инфекционно-токсического миокардита. Кроме того, при дифтерии нередко развивается тромбоцитопения, нарушение работы печени, поражаются надпочечники (в них наблюдаются кровоизлияния).

Клиническая картина

Классическое дифтерийное поражение зева у детей и взрослых протекает со следующими симптомами:

  • Гипертермия. Может быть субфебрилитет при легкой форме и лихорадка выше 39–40 градусов – при тяжелой.
  • Першение, дискомфорт в ротоглотке, которые в дальнейшем сменяются сильными болями при приеме пищи, питье.
  • Увеличение, уплотнение лифматических узлов, неприятные ощущения, боль при пальпации (углочелюстных).
  • Интоксикационные проявления.

Повышение температуры, в среднем, наблюдается от трех до шести дней. Следует знать, что ее нормализация не свидетельствует о выздоровлении или положительной динамике. Инфекционный процесс вполне может прогрессировать даже при показателях термометра 36,6–37,0 градусов.

С яркими проявлениями интоксикации протекает только токсическая форма дифтерии зева. Чаще пациенты отмечают тяжесть в голове и сонливость, гиподинамию, вялость, утомляемость.

При осмотре зева врач может увидеть покраснение, отек миндалин, появление на них налета. Он представлен пленками, которые вначале имеют белый цвет, но в дальнейшем желтеют или становятся серыми.

Характерный признак дифтерийного налета у детей и взрослых – плотное прилежание к тканям. Он не снимается шпателем, как при стрептококковой ангине, а только пинцетом, оставляя кровоточащую поверхность. Пленки эти по своей структуре очень плотные, их невозможно растереть твердым предметом, растворить в воде. При погружении в сосуд с жидкостью налет тонет, что свидетельствует о высокой плотности фибрина.

Дифтерия зева обычно протекает в двух формах:

  • Локализованная (протекает легче, разрешается за 6–7 дней, если не диагностированы осложнения).
  • Распространенная (характеризуется фебрильной лихорадкой, более выраженными симптомами интоксикации). Выздоровление в этом случае длится дольше, более 10 дней.

Неблагоприятный прогноз отмечают у токсической и гипертоксической форм дифтерии зева.

Токсические формы

Выделяют первичную и вторичную токсическую дифтерию зева. Для первой характерно внезапное, острое начало, вторая является осложнением распространенной формы, симптомы ее нарастают постепенно.

Токсическая дифтерия всегда протекает тяжело. Основные признаки:

  • Резкая слабость, адинамия, вялость.
  • Тяжесть в голове, боль, постоянное желание спать.
  • Высокая лихорадка, озноб.
  • Боли в горле.
  • Кожа бледнеет, больные жалуются на сухость слизистых.
  • У детей появляются жалобы на боли в животе, из-за которых им иногда устанавливают неверный диагноз острой хирургической патологии, возникает рвота по несколько раз.

При осмотре горла видны отечные, значительно увеличенные в размерах миндалины. Они могут полностью перекрывать зев. Цвет – багрово-красный, с синюшным оттенком. Поверхность миндалин покрыта серыми пленками, которые распространяются на ткани глотки.

Лимфоузлы увеличены, при пальпации – резко болезненны. Их размеры могут достигать 4 см.

Главным симптомом токсической формы является отек шейной подкожной клетчатки, он всегда двусторонний. Выделяют следующие степени:

  • Первая. Граница отечности проходит посередине шеи.
  • Вторая. Опухоль достигает ключиц.
  • Третья. Отек распространяется на грудь, шея визуально утолщается и укорачивается.

При токсической дифтерии резко затрудняется носовое дыхание, голос приобретает гнусавость. Пленки на миндалинах могут пропитываться кровью и становиться коричневыми.

Гипертоксическая форма характеризуется быстрым нарастанием интоксикации, прогрессированием сердечно-сосудистой недостаточности, развитием инфекционно-токсического шока. При отсутствии немедленной и адекватной терапии наступает смерть.

Другие формы

Врачи выделяют и другие формы дифтерии зева. Нередко встречается эта патология у привитых, особенно, у детей. Для нее характерно легкое течение, невысокая температура. Обычно это локализованная форма дифтерии. Налет может располагаться на миндалинах или исходить из лакун. Обычно он снимается легко, но при этом также не растворяется и тонет в воде.

Дифтерия у привитых опасна тем, что ее часто принимают за ангину или тонзиллит и неправильно лечат. Кроме того, пациенты со стертыми симптомами являются источником заражения для окружающих.

Дифтерия зева геморрагическая – это сочетание токсической формы с различными вариантами геморрагий. У пациентов могут отмечаться кровотечения из носа, кровоподтеки на теле. В общем анализе крови выявляют снижение количества тромбоцитов, в коагулограмме – нарушение свертываемости крови.

Иногда дифтерия сочетается со стрептококковым поражением миндалин – ангиной. Учитывая, что клиническая картина обоих заболеваний практически одинакова, возникают диагностические ошибки. Клинически подтвердить дифтерию можно, исследовав налет. Однако более надежным методом является анализ мазка из ротоглотки, с поверхности миндалин. Это исследование обязательно при выявлении отечных миндалин с налетами, независимо от того, вакцинированы больные или нет.

Лечение

Лечение дифтерии зева у взрослых и детей проводится в стационаре. До момента госпитализации больному обязательно вводят антибиотики (группы пенициллина или эритромицин), противодифтерийную сыворотку, по показаниям – гормоны.

Если у пациента диагностируют дифтерию гортани с нисходящим крупом, его интубируют. При невозможности – выполняют трахеостомию. Ранее именно удушье (вследствие закупорки пленками) часто являлось причиной смерти при дифтерии.

В стационаре врачи продолжают начатое этиотропное и патогенетическое лечение, подключают инфузионную дезинтоксикационную терапию.

Прогноз благоприятный при локализованной, катаральной формах. Токсическая, геморрагическая формы, а также поражение гортани нередко протекают с осложнениями.

Осложнения

Осложнения наиболее характерны для дифтерии зева, особенно токсической и распространенной формы. Их нередко диагностируют у детей из-за несовершенства их иммунной системы. Частые осложнения:

  • Миокардит, связанный с воздействием инфекционного возбудителя и его токсинов. Поражение мышечных клеток приводит к быстрому развитию острой сердечно-сосудистой недостаточности. Это наиболее опасно в детском возрасте и у пожилых пациентов.
  • Полинейропатия. Вовлечение нервных волокон проявляется болевым синдромом, нарушением двигательной активности, изменением чувствительности.
  • Нефроз на фоне интоксикации (поражение почек). Токсическая и гипертоксическая формы могут осложняться выраженной недостаточностью почек.
  • Острая недостаточность надпочечников с нарушением жизненно важных функций организма.
  • Инфекционно-токсический шок. Он часто приводит к полиорганной недостаточности и смерти.

Также для дифтерии характерны осложнения со стороны нервной системы. Они проявляются вялыми параличами мускулатуры. При вовлечении в процесс мышц гортани, диафрагмы, межреберных человек не может управлять дыханием самостоятельно, наступает смерть от удушья. Это осложнение чрезвычайно опасно, так как практически не поддается терапии. Пациента приходится подключать к аппарату искусственной вентиляции легких.

Поражение коринебактериями гортани осложняется острой дыхательной недостаточностью и внезапной остановкой дыхания, которая быстро приводит к летальному исходу.

Дифтерия зева – тяжелое, опасное заболевание, особенно если его диагностируют у детей. Из-за низкой распространенности заболевания не редкость диагностические ошибки. Вероятность осложнений при этой инфекционной патологии продолжает оставаться высокой.

Добавить комментарий