Ангина: дифференциальная диагностика

При болях в горле первое, о чем приходится думать – это ангина. Однако воспаление миндалин может иметь различный характер, что обуславливает необходимость проведения тщательной дифференциальной диагностики.

Общие сведения

Под ангиной понимают инфекционное заболевание, протекающее с преимущественным поражением небных миндалин. Лимфоидная ткань глотки является важным звеном защиты респираторного тракта от микробной инвазии, поэтому воспалительный процесс в миндалинах требует повышенного внимания.

Различают ангину как самостоятельное заболевание (первичный тонзиллит) или синдром, характерный для другой патологии (вторичный). Поэтому в список состояний, требующих дифференциальной диагностики, входят следующие разновидности патологии:

  • Стрептококковая (банальная).
  • Симановского-Венсана.
  • Грибковая.
  • Герпетическая.
  • Дифтеритическая.
  • Мононуклеозная.
  • Скарлатинозная.
  • Аденовирусная.
  • Коревая.

С синдромом тонзиллита протекают агранулоцитоз и лейкозы, воспаление небных миндалин встречается в клинической картине сифилиса, туляремии, листериоза, брюшного тифа. Помимо этого, патологию приходится дифференцировать с фарингитом, паратонзиллитом, аденоидитом, эпиглоттитом, при которых поражаются соседние ткани. Каждое состояние имеет свои особенности, рассмотрению которых необходимо уделить отдельное внимание.

Причиной воспаления небных миндалин могут стать различные заболевания, требующие качественной дифференциальной диагностики.

Стрептококковая ангина

Банальные (вульгарные) ангины вызываются гемолитическим стрептококком. Существует несколько форм болезни:

  • Катаральная.
  • Фолликулярная.
  • Лакунарная.
  • Смешанная.

Первая по клинической картине считается наиболее легкой, поскольку воспаление имеет поверхностный характер, затрагивая слизистую оболочку. Но все типичные признаки ангины будут присутствовать:

  • Острое начало.
  • Боли в горле при глотании.
  • Яркая гиперемия в зеве.
  • Отечность миндалин и небных дужек.
  • Увеличение и болезненность лимфоузлов (регионарных).
  • Лихорадка и интоксикация.

При фолликулярной и лакунарной формах на поверхности миндалин будут выявляться желтые точки или гнойные полосы, которые могут сливаться в сплошной налет. В этих случаях локальные и системные признаки инфекции становятся более выраженными. В картине крови при этом обнаруживают лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, ускорение СОЭ.

Ангина Симановского-Венсана

К первичным тонзиллитам относят и ангину Симановского-Венсана, которая вызывается симбиозом условно-патогенной спирохеты и фузобактерии. Она возникает на фоне резкого снижения активности иммунной системы и характеризуется следующими признаками:

  • Одностороннее поражение.
  • Язвенно-некротическое воспаление.
  • Гнилостный запах изо рта.
  • Умеренные боли в горле.
  • Субфебрилитет.

Заболевание также характеризуется увеличением регионарных лимфатических узлов и синдромом интоксикации. Некротические налеты могут распространяться на небную дужку, язычок и заднюю стенку глотки. После их снятия на миндалине обнаруживается язвенный дефект серовато-желтого цвета. Периферическая кровь реагирует на воспаление нейтрофильным лейкоцитозом.

Для ангины Симановского-Венсана характерно одностороннее язвенно-некротическое поражение небной миндалины.

Грибковая ангина

Дрожжеподобные грибки – кандиды – также могут вызывать острое воспаление. Исходя из клинических признаков, такая ангина бывает катаральной, пленчатой или язвенно-пленчатой. Слизистая оболочка краснеет, на ней появляются белые рыхлые налеты (творожистоподобные), которые легко снимаются шпателем. При более выраженном воспалении под ними образуются эрозивные дефекты. Боли в горле возникают редко. Температура обычно нормальная или поднимается до субфебрильной, но при тяжелых формах общее состояние страдает существенно.

Герпетическая ангина

Герпангина является одним из вариантов энтеровирусной инфекции. Возникает она остро, когда на фоне лихорадки и интоксикационного синдрома появляются боли в горле. На дужках и миндалинах видны мелкие пузырьковые высыпания, которые вскрываются с образованием афт (эрозий, покрытых тонким налетом фибрина). Поставить диагноз помогают и другие симптомы энтеровирусной инфекции:

  • Диспепсия (тошнота, дискомфорт в животе, диарея).
  • Катаральные явления (насморк, сухой кашель).
  • Боли в мышцах (миалгия).
  • Менингеальные знаки и др.

Заболевания подтверждается при выявлении возбудителя в смывах из носоглотки и кале, обнаружении специфических антител в сыворотке. Клинический анализ крови может показать лейкопению или слабый лейкоцитоз.

Дифтерия

Особое значение принимает дифференциальная диагностика ангин и дифтерии. Это заболевание также имеет острое начало, однако картина локальных изменений отличается:

  • Неяркая гиперемия с цианотическим оттенком.
  • Отечность (особенно выраженная при токсических формах).
  • Фибринозная пленка (грязно-серая, плотная, спаянная с подлежащей тканью).
  • Болевой синдром слабой интенсивности.
  • Гнусавость голоса.

Системные признаки (лихорадка и интоксикация) зачастую не соответствуют характеру местных проявлений. Пленки могут перекрывать просвет дыхательных путей, становясь причиной истинного крупа. Кроме того, среди осложнений бывает токсическое поражение миокарда, нервной системы.

Из анамнеза у пациентов можно выявить отсутствие ревакцинации от дифтерии, а в результатах лабораторных исследований обращают на себя внимание присутствие возбудителя в мазках из носоглотки, увеличение специфических антител в динамике. Диагноз подтверждается и при отсутствии эффекта от антибиотиков, тогда как на фоне введения противодифтерийной сыворотки наблюдается существенная положительная динамика.

Дифтерия является опасным инфекционным заболеванием, протекающим с синдромом тонзиллита. Поэтому ее нужно исключать в первую очередь.

Инфекционный мононуклеоз

Поражение миндалин при мононуклеозе, как и у пациентов с другими инфекциями или системными заболеваниями, входит в перечень вторичных тонзиллитов. Начало болезни острое, с высокой волнообразной лихорадкой и интоксикацией. На этом фоне появляются типичные признаки мононуклеоза:

  • Увеличение нескольких групп лимфоузлов (шейных, подмышечных, паховых, внутрибрюшных).
  • Ангина (катаральная лакунарная, язвенно-некротическая).
  • Гепатоспленомегалия (увеличение печени и селезенки).
  • Сыпь на коже (пятнистая или папулезная).

Характерные изменения обнаруживаются и в картине периферической крови – лейкоцитоз, атипичные мононуклеары (вироциты). Вирус можно обнаружить методом ПЦР или косвенно по увеличению количества антител при иммуноферментном анализе (Ig M и Ig G).

Скарлатина

При банальной ангине дифференциальная диагностика должна проводиться и со скарлатиной, которая также сопровождается поражением миндалин. Начало болезни острое, что характерно для многих инфекций. Как и при ангине, слизистая оболочка ярко гиперемирована, отечна, миндалины увеличены и покрыты налетами, а регионарные лимфоузлы болезненны. Однако для скарлатины следующие признаки:

  • Резкая граница гиперемии («пылающий зев»).
  • Ярко-красный язык с гипертрофированными сосочками («малиновый»).
  • Экзантема (мелкоточечная сыпь, концентрирующаяся в естественных складках, на боковых поверхностях туловища).
  • Бледность носогубного треугольника на фоне красных щек (симптом Филатова).

При лабораторном исследовании в мазках обнаруживают стрептококков, кровь реагирует на инфекцию нейтрофильным лейкоцитозом и увеличением СОЭ.

Аденовирусная инфекция

Тонзиллит типичен и для аденовирусной инфекции, которая протекает с катаральными явлениями в зеве. Основными клиническими критериями для постановки диагноза становятся:

  • Конъюнктивит (покраснение, серозное отделяемое и пленки, рези в глазах).
  • Тонзиллофарингит (боли и краснота в горле, увеличение и отечность миндалин, гнойные фолликулы или белый налет).
  • Лимфоаденопатия.
  • Увеличение печени и селезенки.
  • Лихорадка (неправильного типа).

В раннем детском возрасте на фоне аденовирусной инфекции нередко возникают диспепсические проявления (тошнота, рвота и диарея). В анализе крови выявляют слабый лейкоцитоз (или лейкопению), СОЭ остается нормальной или слегка ускорена. Вирус можно обнаружить при ПЦР, а антитела к нему – в ИФА.

Сифилис

Сифилитическое поражение миндалин и горла может наблюдаться в любом периоде болезни. Они имеют длительное течение и не сопровождаются болевым синдромом, что является важным дифференциально-диагностическим признаком. Твердый шанкр (амигдалит) проявляется увеличением и уплотнением миндалины, на которой образуется язва с подрытыми краями и грязным дном. Увеличенные лимфоузлы плотные.

Вторичный сифилис характеризуется возникновением на слизистой оболочке красных пятен или папул (одновременно с кожной сыпью). А в третичный период могут возникать гуммозные поражения мягкого неба. Лабораторные показатели характеризуются положительной реакцией Вассермана, обнаружением антител к инфекции.

Отличать ангину необходимо и от сифилиса – первичного, вторичного или третичного – который протекает с поражением миндалин и слизистой оболочки.

Агранулоцитоз

Агранулоцитарная ангина развивается на фоне резкого снижения иммунной защиты организма. Язвенно-некротическое воспаление может стать первым симптомом гематологических расстройств. При острой форме общее состояние пациента тяжелое (из-за высокой лихорадки и интоксикации). Некротический процесс может распространяться за пределы миндалин, поражая окружающие мягкие ткани. Это сопровождается:

  • Выраженными болями.
  • Слюнотечением.
  • Нарушением глотания.
  • Гнилостным запахом изо рта.

Наряду с локальными язвенными дефектами, в крови обнаруживают лейко- и нейтропению с отсутствием гранулоцитов, что и позволяет установить верный диагноз.

Банальная ангина считается распространенной патологией в ЛОР-практике. Однако с синдромом тонзиллита могут протекать многие заболевания, что создает необходимость тщательной дифференциальной диагностики. Она осуществляется врачом на основании клинических данных и результатов дополнительных исследований.

Добавить комментарий