Внезапное появление локальной отёчности на теле без видимой причины принято называть отёком Квинке (отёк ангионевротический, гигантская крапивница). Отличительной особенностью этого патологического состояния является его достаточно быстрое возникновение и не менее быстрое прекращение при проведении адекватного лечения.
Содержание
Механизм развития
Что является причиной появления отёка Квинке? Выделяют несколько основных механизмов развития:
- Аллергический тип. Является результатом контакта с различного рода аллергенами. Как было научно установлено, в роли аллергенов могут выступать лекарственные препараты, пищевые продукты, пыль, цветы, укусы насекомых и т. д. В основе аллергических реакций, провоцирующих ангионевротический отёк, лежат иммунологические механизмы.
- Неаллергический тип. Тем не менее в целом ряде случаев отёк Квинке имеет неаллергическое происхождение. Его возникновение связывают с различными патологиями пищеварительной системы, дисфункции эндокринных органов, хроническими очагами инфекции, паразитарными инвазиями, с системными и другими заболеваниями. Кроме того, отёк Квинке может быть вызван химическими (токсины, яды) и физическими (температура, давление) факторами.
- Комбинированный тип. У некоторых пациентов на возникновение ангионевротического отёка могут повлиять сразу несколько факторов. Всё это требует тщательного изучения иммунологического статуса больного, без которого невозможно добиться успеха в лечении.
Отдельно выделяют наследственный вибрационный ангионевротический отёк. Точный механизм развития установить пока не удаётся. В то же время отмечается определённая закономерность. Под воздействием вибрации выявляется повышенный уровень гистамина. Этот вид ангионевротического отёка наследуется по аутосомно-доминантному типу.
Сразу определить разновидность отёка Квинке бывает достаточно сложно, поэтому врачи действуют по общепринятой лечебной схеме, пытаясь как можно быстрее вывести пациента из критического состояния.
Клиническая картина
Научно доказано, что клиническая картина любого ангионевротического отёка обусловлена нарушением проницаемости на уровне мельчайших кровеносных сосудов (микроциркуляторное русло). Как уже было ранее упомянуто, заболевание может развиться внезапно без какой-либо очевидной причины. Клинические симптомы отёка Квинке:
- Чаще всего отёчность локализуется на лице, но может распространяться на слизистую ротовой полости и пищеварительного тракта.
- По внешнему виду отёк на лице или шеи довольно-таки часто напоминает своеобразную «опухоль». Патологические изменения, как правило, носят асимметричный характер.
- Неоднократно фиксировались случаи поражения наружных половых органов.
- Согласно клинической практике, нередко отёк Квинке сопровождается признаками и симптомами крапивницы (покраснение, зуд и т. д.), но они могут также выступать как самостоятельные болезни.
- При отёке гортани голос у пациента становится осиплым, появляется лающий кашель и шумное свистящее дыхание. Резко прогрессирует дыхательная недостаточность. Общее состояние резко ухудшено, кожные покровы бледные. В дальнейшем появляется цианотичность конечностей (синюшный оттенок кожи в результате недостатка поступления в организм кислорода).
Наиболее опасным симптомом отёка Квинке является отёк гортани, шеи или ротовой полости, который может привести к резкому расстройству дыхания (асфиксии), нередко заканчивающемуся летальным исходом в случае неоказания первой медицинской помощи.
Степени дыхательной недостаточности
При отёке Квинке отёк гортани (горла) всегда сопровождается нарушением дыхательной функции. Определение степени тяжести больного позволит квалифицированному специалисту сориентироваться в принципах и методах оказания профессиональной медицинской помощи. Неправильная оценка состояния пациента может привести к фатальным последствиям. Учитывая клиническую картину, условно выделяют следующие степени дыхательной недостаточности, которая может наблюдаться при отёке гортани (горла) вследствие развития отёка Квинке:
- Первая степень. У пациента отмечается компенсированное дыхание. По характеру несколько углублено. Заметно уменьшена пауза между вдохами и выдохами. Снижена частота сердечных сокращений. Показатели кровяного давления без изменений.
- Вторая степень. Характерна неполная компенсация дыхания. Чтобы выполнить обычный вдох, пациенту необходимо предпринять некоторые усилия. Дышит достаточно шумно. Вдохи и выдохи можно услышать на расстоянии. Трудно не заметить, как в момент вдоха втягиваются над- и подключичные ямки, межрёберные промежутки и область под мечевидным отростком. Кожные покровы бледные. Кровяное давление повышено, пульс напряжён.
- Третья степень. Дыхание декомпенсированное, частое и поверхностное. Кожные покровы бледные и влажные. Появляется синюшный оттенок кожи на конечностях, затем – по всему телу (диффузный характер). Пациент находится в вынужденном положении – сидит и голова запрокинута назад. Пульс практически не определяется. Кровяное давление резко снижено. Нарушается сердечный ритм.
- Четвёртая степень. Терминальная стадия. Наблюдаются различные виды патологического дыхания (редкое, поверхностное, с периодическим нарастанием глубины и дальнейшим ослаблением и т. д.). Выраженная бледность кожных покровов видна невооружённым глазом. Пульс трудно прощупать. Кровяное давление падает до критических цифр. Зрачки находятся в расширенном состоянии. Пациент без сознания. Может наблюдаться непроизвольное мочеиспускание и опорожнение кишечника.
Первая помощь
Независимо от выраженности ангионевротического отёка это патологическое состояние следует рассматривать как очень опасное и нередко угрожающее жизни пациента (в частности, при отёке гортани). Многие специалисты пытаются выработать единый наиболее оптимальный алгоритм оказания первой медицинской помощи при отёке Квинке на догоспитальном этапе. Однако стоит признать, что все их попытки до сих пор остаются тщетными. Дело всё в том, что предсказать развитие и течение ангионевротического отёка практически нереально. Вместе с тем необходимо упомянуть некоторые полезные рекомендации, которые могут существенно помочь пациенту, внезапно столкнувшимся со столь серьёзным патологическим состоянием:
- Первое, что необходимо сделать – это немедленно обратиться на станцию скорой помощи для вызова врачей-специалистов.
- Изолировать пациента от возможного источника аллергенов, приведших к подобному состоянию.
- Отёк может быть спровоцирован введением лекарственного препарата или укусом насекомого (животного). В таких случаях рекомендуются использовать давящую повязку. Её накладывают выше того места, где был произведён укол (укус).
- Если по различным причинам невозможно использовать повязку, следует задействовать холодный компресс. Уменьшив просвет и проницаемость кровеносных сосудов, вы замедлите процесс распространения аллергена по организму.
- Чтобы пациенту было легче дышать, расстегните или расслабьте одежду.
- По возможности обеспечьте обильный приток воздуха к пациенту.
- В случае развития тяжёлого отёка гортани, когда пациент не в состоянии самостоятельно дышать, показана экстренная коникотомия, позволяющая восстановить проходимость дыхательных путей. Необходимо рассечь трахею в определённой области и ввести трубку, которая будет обеспечивать беспрепятственное поступление воздуха. Коникотомию выполняет врач или медицинский специалист, досконально владеющий этой техникой.
Пациенты с отёком Квинке, особенно если отмечается отёк гортани (горла), подлежат немедленной госпитализации.
Лечение
Терапевтические мероприятия при ангионевротическом отёке должны проводиться в несколько последовательных этапов:
- В первую очередь необходимо эффективно справиться с острым состоянием.
- Устранение причинные факторы.
- Симптоматическая терапия.
- Базисная терапия.
- Профилактика обострений.
Необходимо обязательно помнить, что развитие отёка Квинке на лице, шее, в ротовой полости и гортани может спровоцировать удушье (асфиксию) у пациента. В таких ситуациях терапевтические мероприятия со стороны врача должны быть довольно быстрыми, квалифицированными и эффективными. Зачастую первая манипуляция при отёке гортани от отёка Квинке – это проведение экстренной интубации или трахеостомии (введение специальной трубки для облегчения дыхания). Кроме того, уже только подозрение на отёк дыхательных путей, приводящее к затруднённому дыханию, является прямым показанием для госпитализации пациента.
Базовая терапия ангионевротического отёка любой локализации, характера и тяжести заключается в применении антигистаминных препаратов. Выбор лекарственного средства, дозировку и кратность приёма подбирает исключительно лечащий врач. Если применение антигистаминных препаратов не даёт желаемого результата или состояние пациента с отёком Квинке слишком тяжёлое, показано проведение глюкокортикостероидной терапии короткими курсами. Как правило, назначают внутривенное введение Преднизолона или Дексаметазона.
Некоторые авторы рассматривают ангионевротический отёк как более тяжёлую форму крапивницы.
Особенности антигистаминных препаратов
Как показывает клиническая практика, в лечении отёка Квинке чаще всего задействуют антигистаминные препараты, среди которых можно выделить:
- Фексофенадин.
- Дезлоратадин.
- Лоратадин.
- Цетиризин.
- Акривастин.
- Клемастин.
- Хлоропирамин.
- Гидроксизин.
- Хлорфенирамин.
При лёгких и среднетяжёлых формах заболевания обычно отдают предпочтение Фексофенадину. Устранение клинических симптомов аллергии отмечается примерно через 60 минут после применения препарата. Максимальный антигистаминный эффект наблюдается спустя 2–3 часа и будет сохраняться на протяжении не менее 12 часов. Адренолитическое или седативное действие препарат не оказывает. Всасывание из пищеварительного тракта происходит достаточно быстро и практически полностью. Фексофенадин при наличии гиперчувствительности к компонентам лекарства не применяется, и также противопоказан для назначения детям, возраст которых менее 6 лет. Ограничен к применению среди пациентов, имеющих хроническую почечную и/или печёночную недостаточность.
Хорошей эффективностью обладает другой антигистаминный препарат под названием Лоратадин. Кроме противоаллергического действия, у этого лекарства выражен противозудный и противоотёчный эффект. Начинает действовать примерно через 60–90 минут после приёма. Терапевтическое действие сохраняется около суток. Не оказывает влияние на работу центральной нервной системы и сердца. Характерен слабый бронхорасширяющий эффект. Период вынашивания ребёнка является ограничением к применению. Противопоказан кормящим матерям и детям до двух лет. Клинически доказано, что при длительном использовании не развивается толерантность. Другими словами, не снижается реакция организма на повторное введение Лоратадина.
Всем пациентам, у которых в анамнезе ангионевротический отёк, рекомендуется носить специальный медицинский браслет, на котором указана информация о болезни.
Лечение причины болезни
Форма заболевания определяет дальнейшее лечение ангионевротического отёка. Если достоверно определено, что причиной болезни является истинная аллергическая реакция, тогда требуется всеми возможными способами оградить пациента от установленного аллергена (бытового, эпидермального, пыльцевого, пищевого, профессионального, лекарственного, грибкового и т. д.). Если же это не удастся сделать, основная терапия будет неэффективной.
Лечение отёка Квинке, имеющего неаллергическое происхождение, должно осуществляться после проведения детального клинического обследования пациента. Кроме того, в обязательном порядке проводится терапия выявленных соматических заболеваний, а именно:
- Хронические очаги инфекции (например, тонзиллит).
- Паразитарные инвазии (гельминтозы).
- Тиреодиты.
- Хронические заболевания печени и жёлчного пузыря.
- Коррекция дисбактериоза пищеварительного тракта.
Хотелось бы заметить, что любая соматическая патология, которая способствуют возникновению псевдоаллергии, требует лечения. Также таким пациентам во избежание развития рецидивов рекомендуется назначать неспецифическую гипоаллергенную диету. Их рацион должен быть ограничен продуктами, в которых содержится много гистамина, тирамина и гистаминолибераторов (шоколад, орехи, рыба, свинина, клубника, колбаса, ветчина и т. д.).
Если ангионевротический отёк часто рецидивирует и носит хронический характер, назначают симптоматическую терапию. Когда наблюдается слабый терапевтический ответ на применение антагонистов Н1-рецепторов, приходится использовать следующие виды лекарственных препаратов:
- Ранитидин или Фамотидин.
- Монтелукаст.
- Нифедипин.
Отёк Квинке и наследственная форма
Следует отметить, что наследственный ангионевротический отёк (НАО) имеет принципиальные отличия в подходе к лечению, по сравнению с отёком Квинке. В большинстве случаев, если не удалось своевременно распознать НАО и провести адекватную терапию, всё может закончиться летальным исходом. Характерные особенности НАО в отличие от отёка Квинке:
- Очень редко выявляются другие атопические заболевания.
- Отсутствует связь, указывающая на действие аллергена.
- В крови повышено количество эозинофилов.
- Не бывает покраснения кожных покровов и зуда.
- Крапивница не выявляется.
- Антигистаминные препараты и глюкокортикостероиды не помогают.
- Часто отмечается цикличность.
Острый период наследственного ангионевротического отёка ликвидируется назначением свежей плазмы, позволяющий заместить дефицит С1-ингибитора системы комплементы. Также внутривенно вводят транексамовую или аминокапроновую кислоту. Могут применять Даназол или Станозолол. Если выраженный отёк локализован на лице и шеи, целесообразно использовать Лазикс и Дексаметазон.