Шок – обобщающее понятие, которое используется специалистами клинической практики, чтобы охарактеризовать возникающие острые жизнеугрожающие состояния, проявляющиеся синдромом полиорганной недостаточности. Это полифакторный патологический процесс. Независимо от причины, вызвавшей подобные критические изменения, механизм развития шока имеет общие патогенетические звенья.
Содержание
Что это такое ИТШ?
Инфекционно-токсический шок (ИТШ) – острое неотложное критическое состояние, которое является ответной реакцией организма вследствие воздействия бактериальных агентов или их токсинов, или образующихся под их воздействием агрессивных биологических активных субстанций. Результатом такого взаимодействия является нарушение функционирования все систем организма:
- Дыхательной системы.
- Сердечно-сосудистой и органов кровообращения.
- Органов центральной нервной системы.
- Эндокринных органов.
- Нарушения функции органов, обеспечивающих гомеостаз.
Основными пусковыми механизмами глобальной поломки считается отсутствие адекватной компенсаторной реакции организма на агрессию бактерий либо, наоборот, гиперактивный ответ на бактериемию. Достаточно часто причиной возникновения такого состояния являются неадекватные лечебные мероприятия. По сути, инфекционно-токсический шок — состояние, являющееся ключевым при развитии септических осложнений. При инфекционной патологии любой локализации: в акушерстве, хирургии, урологической практике, сопровождающейся бактериемией, — возможно развитие ИТШ.
До настоящего времени сохраняется высокая частота смертельных исходов при развитии инфекционно-токсического шока, она составляет более 30%.
Классификация
Основой, наиболее распространенной в медицинских кругах классификации, является не причина, вызвавшая ИТШ, а этапы развития патологических изменений органов и тканей. Выделяют:
- Обратимый период шока. Характеризуется изменениями организма, влияющими на осуществление витальных функций, но не являющимися критическими. В этой стадии выделяют отдельные периоды: раннего шока, позднего и устойчивого обратимого состояния.
- Шок с необратимыми критическими последствиями.
Обратимые патологические процессы первого периода характеризуются возникшими изменениями циркуляции крови в мелких сосудах, нарушениями трофики тканей, возникновением гипоксии, развитием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома). Результатом таких реакций становится смещение кислотно-щелочного равновесия, что является причиной нарушений функции органов и систем.
Необратимый период шоковой реакции сопровождается углублением описанных выше изменений. Возникают грубые нарушения гомеостаза, ацидоз или алкалоз, развивается необратимая полиорганная недостаточность. Результатом является гибель организма.
Патогенез
На механизм развития цепи патологических реакций, лежащих в основе инфекционно-токсического шока и его патогенеза, влияют определенные факторы:
- Вид микроба, его способность вырабатывать экзо- и эндотоксины. Имеются некоторые различия основных механизмов развития шоковой реакции при воздействии грамположительных и отрицательных микробов. Так, например, возбудитель чумы обладает более, чем 20 факторами агрессии, а значит, вероятность развития инфекционно-токсического шока очень высока.
- Особенности иммунной системы пациента.
По сути, в патогенезе инфекционно-токсического шока основную роль играют взаимодействия между макро- и микроорганизмами, оказывая существенное влияние на изменения микроциркуляции в органах и тканях.
Условно этапы развития ИТШ представляют собой цепочку критических изменений:
- Пусковым механизмом развития ИТШ является выброс в кровяное русло критического количества микробов и продуктов их жизнедеятельности, токсических веществ. Ответным шагом организма на такую агрессию является высвобождение медиаторов воспалительной реакции, цитокинов. Подобные биохимические процессы приводят к падению давления артериального русла, гипоксии, развивается кардиотоксический эффект.
- Возникает нарушение проницаемости сосудистого русла, реологических свойств крови, происходит высвобождение ферментов лизосом, что запускает патологические каскадные реакции, которые еще больше усугубляют метаболические изменения.
- Ожидаемой реакцией компенсаторного характера, преследующей цель восстановление нарушенной гемодинамики, является ответное увеличение выработки гормонов – кортизола, антидиуретического, адреналина. Однако, такой механизм лишь способствует нарастанию трофических нарушений, углубляет гипоксическое состояние.
Если предпринятые лечебные мероприятия на этом этапе недостаточны, либо не удается восстановить объем циркулирующей крови, наладить микроциркуляцию, состояние гипоксии продолжает нарастать, инфекционно-токсический шок усугубляется.
Именно состояние гипоксии является ведущим в патогенезе ИТШ, приводит к необратимым изменениям основных функций организма.
- Наиболее подвержены разрушающему воздействию гипоксии органы, несущие наибольшую функциональную нагрузку в организме: сердце, печень, органы ЦНС. Именно поэтому на фоне возникающих патологических изменений происходит перераспределение крови – её централизация. Такие компенсаторные реакции приводят к гипоксическому состоянию других органов и систем: развивается острая почечная недостаточность, в легких появляются эмболы, возникает отек, что приводит к еще большему нарастанию патологических изменений, обусловленных недостаточной диффузией кислорода.
- Итогом являются необратимые нарушения, возникающие на фоне гипоксии, в сосудодвигательном центре головного мозга. Критическое снижение систолического артериального давления до 40–50 мм рт. ст. влечет исчезновение условных, безусловных рефлексов, смерть.
Таким образом, основными критическими последствиями, возникающими при ИТШ, являются кислородная недостаточность (гипоксия) и нарушения циркуляции крови в микрососудистом звене кровяного русла, возникающие под воздействием токсических микробных факторов и ответных реакций организма.
Клиническая картина
Характерная для инфекционно-токсического шока клиническая картина фактически может развиться на фоне любого заболевания бактериальной, вирусной природы: пневмококковой пневмонии, ЛОР-болезней, обусловленных стафилококковой, стрептококковой инфекцией, гриппа, дифтерии, сальмонеллеза, обширных инфекционных поражений кожи и других заболеваний.
Симптомы, свидетельствующие о возникновении этого грозного осложнения, складываются из клинических проявлений основного заболевания, признаков интоксикации, обусловленной возникновением септического состояния.
Клинические признаки ИТШ следующие:
- Бледность, иногда цианотичность либо, наоборот, нездоровая гиперемия, кожных покровов, характерная для начальных стадий.
- Шок начинается с высокой септической температуры, достигающей 40 градусов и выше. При наступлении декомпенсации состояния, кожные покровы становятся холодными, температура литически снижается.
- Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы проявляются учащением сердечного ритма, снижением давления. Для поздних стадий типичными являются аритмия, изменения проводимости сердечной мышцы, которые регистрируются при электрокардиографии.
- Уменьшение объема выделяемой мочи вплоть до полной анурии при развитии острой недостаточности почек.
- Появление признаков ДВС-синдрома в виде петехий, кровоизлияний на поверхности кожных покровов, кровотечений из полых органов.
- Нарушения дыхательной функции проявляются нарастанием одышки в покое.
- Изменения психоневрологического статуса. Для ранних стадий инфекционно-токсического шока характерны апатия, заторможенность, угнетение сознания. По мере прогрессирования патологического состояния, нарастания гипоксических явлений, может отмечаться полное отсутствие осознанной деятельности.
ИТШ, вызванный грамотрицательными микроорганизмами, протекает в более тяжелой форме, нежели обусловленный бактериемией грамположительных микроорганизмов.
Инфекционно-токсический шок у детей
Имеются отличия проявления и течения начальных стадий ИТШ у пациентов детского возраста:
- В клинической картине, независимо от типа возбудителя болезни, преобладают признаки диспепсических расстройств: тошнота, неукротимая рвота, повышенное газообразование, схваткообразные боли в области живота, диарея.
- Наибольшая болезненность отмечается в эпигастральной области, причиняя выраженный дискомфорт.
- Наравне с нарушениями со стороны системы пищеварения, появляются изменения свертывающей системы крови. У пациентов детского возраста признаки ДВС-синдрома являются ранними проявлениями шокового состояния.
- Гораздо сильнее, чем у взрослых, выражен синдром интоксикации. Характерно более раннее появление нарушений кислотно-основного состояния организма, развитие гипоксии, гипоксемии.
Своевременная диагностика, основанная на оценке клинических симптомов, основных гемодинамических, физических, лабораторных данных, помогает начать лечение до развития необратимых изменений организма.
Диагностика
Для установления причины возникновения острого неотложного состояния имеют значение следующие факторы:
- Анамнестические данные заболевания.
- Бактериологическое исследование крови для выявления инфекционной причины септического состояния.
- Динамика изменений показаний общих анализов крови, мочи, биохимических показателей.
- Характеристики кислотно-основного состояния крови.
- Оценка клинических симптомов, отражающих степень интоксикации организма, сердечно-сосудистой деятельности, системы дыхания, органов выделительной системы почек.
Развитие инфекционно-токсического шока следует дифференцировать от других неотложных шоковых состояний, обусловленных острым обезвоживанием организма, анафилаксией, от кардиогенного, геморрагического шока.
Дифференциальной диагностике помогают следующие признаки: определенная этапность развития клинических симптомов, наличие основного заболевания, характерная картина сепсиса.
Принципы лечения
Пациенты с ИТШ нуждаются в постоянном динамическом наблюдении в условиях реанимационного отделения стационара. Ключевыми моментами оказания неотложной помощи являются:
- Мероприятия, направленные на основного возбудителя заболевания, нейтрализацию его токсинов, продуктов жизнедеятельности.
- Борьба с интоксикацией, гипоксией, ДВС-синдромом.
- Посиндромная интенсивная терапия, зависящая от механизма и стадии патологического процесса, преобладающего симптомокомплекса.
Терапия инфекционно-токсического шока должна быть направлена на основные звенья патогенеза патологического процесса.
Этиотропная терапия
Занимает важное место в лечение ИТШ, возникающего на фоне сепсиса, так как пусковым механизмом процесса является попадание в кровяное русло микроорганизмов, продуктов их жизнедеятельности.
Непременным условием успешной антибактериальной терапии является назначение препаратов с учетом чувствительности к ним патогенных микроорганизмов. Однако, далеко не всегда возбудитель инфекционного процесса может быть определен достаточно быстро. В таких случаях оправдано назначение антибактериальных средств широкого спектра действия или комбинации нескольких, эффективных по отношению как грамотрицательным микробам, так и грамположительным. При установлении вида возбудителя, его чувствительности к антибиотикам, рекомендуется незамедлительно произвести коррекцию назначений.
Дезинтоксикационная терапия
Второй, не менее важный фактор для лечения ИТШ. Проведение адекватной инфузионной терапии помогает восстановить объем циркулирующей крови, улучшить реологические свойства последней. Рекомендуемые для применения растворы глюкозы, кристаллоидов, альбумина – помогают восстановить кислотно-щелочное равновесие, наладить микроциркуляцию, откоррегировать метаболические нарушения.
Дезинтоксикационные мероприятия подразумевают не только инфузию, но и выведение излишков жидкости. С этой целью назначаются препараты диуретического действия.
Кортикостероиды
Назначение препаратов этой группы является ведущим моментом терапии шоковых состояний.
Преднизолон, дексаметазон — способствуют предотвращению развития ДВС-синдрома, оказывают благотворное влияние на микроциркуляцию, принимают участие в депрессии аутоиммунных процессов.
Другие препараты
В комплексном лечении применяются препараты с выраженным антикоагулянтным действием, дезагреганты, ферментативные средства, обладающие фибринолитическими свойствами.
Применение этих препаратов зависит от фазы развития шокового состояния.
При наличии показаний должна проводиться симптоматическая терапия нейролептическими, противосудорожными препаратами, кардиотониками, осуществляться коррекция дыхательной недостаточности, нормализация функций почек, печени.
Прогноз
Успешность лечения ИТШ зависит от того, насколько своевременно распознано это грозное осложнение инфекционного процесса и начаты терапевтические неотложные мероприятия.
До настоящего времени инфекционно-токсический шок достаточно часто становится причиной смертельного исхода от возникновения необратимой полиорганной недостаточности.
ИТШ проще предупредить, нежели лечить.
Своевременное обращение за медицинской помощью при инфекционных заболеваниях, назначение адекватной терапии, соблюдение лечебного режима – лучшие средства профилактики этого грозного осложнения течения инфекционного процесса.